Bóle brzucha u dzieci – czerwone flagi i najczęstsze przyczyny

_{Artykuł we współpracy z}

Wstęp

Bóle brzucha u dzieci stanowią częstą przyczynę zgłaszania się najmłodszych pacjentów nie tylko do szpitalnych oddziałów ratunkowych, ale także do lekarzy rodzinnych [1]. Większość przypadków bólu brzucha ma charakter napadowy, chociaż zdarzają się także bóle stałe. Epizody bólowe można podzielić na ostre (z szybką dynamiką narastania objawów o dużym nasileniu) i przewlekłe (trwające na przestrzeni 6 miesięcy, z objawami minimum przez 3 miesiące). Najważniejsze w procesie diagnostyczno-leczniczym jest rozstrzygnięcie, czy dolegliwości mają charakter organiczny czy czynnościowy [1-3]. W zależności od rodzaju podrażnionych receptorów ból można zaklasyfikować jako trzewny, somatyczny lub rzutowany [4].
Przewlekły czynnościowy ból brzucha jest zjawiskiem wieloczynnikowym wynikającym z nieprawidłowości w funkcji na poziomie receptorów, rdzenia kręgowego lub ośrodków korowych i nie jest związany z nieprawidłowościami strukturalnymi ani biochemicznymi [5-6].
Warto podkreślić, że przewlekłe, czynnościowe bóle brzucha występują nawet u 10% dzieci i młodzieży, a więc skala problemu jest znacząca [7]. Większość z nich przy łagodnym przebiegu nie wymaga wieloetapowej, zaawansowanej diagnostyki. Inaczej niż w powyższej sytuacji, w razie podejrzenie ostrego brzucha i dynamicznego narastania objawów wskazane jest jak najszybsze skierowanie dziecka na oddział szpitalny celem dalszych interwencji i ewentualnego leczenia zabiegowego. Wystąpienie „ostrego brzucha” wiąże się z licznymi powikłaniami i zagrożeniem życia [1].

Etiologia

Najbardziej prawdopodobne przyczyny bólu brzucha zależą od wieku dziecka i od charakteru bólu [1].

Bóle brzucha o charakterze przewlekłym zwykle pojawiają się w dwóch przedziałach wiekowych – u dzieci w wieku 3-6 lat (bez przewagi płci) oraz we wczesnym wieku młodzieńczym (częściej u dziewcząt niż u chłopców – w stosunku 1,4:1) [8]. W przypadku nawracających i przewlekłych bólów brzucha zdecydowanie bardziej od organicznej prawdopodobna jest czynnościowa przyczyna dolegliwości. Tylko 5-10 % tych bólów ma przyczyną inną niż czynnościowa [9-10]. Do podstawowych jednostek chorobowych przebiegających z czynnościowym bólem brzucha należą dyspepsja czynnościowa, zespół jelita drażliwego, migrena brzuszna oraz nieokreślony czynnościowy ból brzucha [7].

Wiek dziecka może pomóc także w rozpoznaniu różnicowym i wyodrębnieniu najbardziej prawdopodobnych przyczyn ostrych bólów brzucha. U niemowląt częściej występuje choroba Hirschsprunga, uwięźnięta przepuklina, wgłobienie lub skręt jelit. Czasem także zwykły epizod kolki niemowlęcej może prowadzić do znacznego niepokoju dziecka, który rodzice interpretują jako „ostry brzuch”. Trzeba wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia wad wrodzonych przewodu pokarmowego lub zapalenia uchyłka Meckela. U większych dzieci rośnie odsetek ostrych bólów wywoływanych przez zapalenie wyrostka robaczkowego, występujących w przebiegu plamicy Schönleina-Henocha, infekcji układu moczowego i pokarmowego lub zapalenia płuc [4]. Warto pamiętać, że najczęstszą przyczyną ostrego bólu brzucha u dzieci po 12 roku życia jest zapalenie wyrostka robaczkowego. W przypadku ostrego brzucha zawsze należy brać pod uwagę schorzenia internistyczne, które mogą wywołać podobne objawy do stanów chirurgicznych tj. między innymi przełom w chorobie Addisona, cukrzycę i porfirię [11]. U młodzieży płci żeńskiej trzeba rozważyć zapalenie narządów miednicy mniejszej, ciążę, pęknięcie torbieli jajnika lub skręt jajnika [10].

Badanie przedmiotowe i podmiotowe – czerwone flagi

Wskazane jest, aby każde dziecko z ostrym bólem brzucha zostało przyjęte i skonsultowane przez lekarza w dniu zgłoszenia do przychodni POZ – najszybciej jak to możliwe.

Różnicowanie bólu ostrego od przewlekłego jest podstawowym zadaniem, ponieważ ten pierwszy wiąże się z możliwymi licznymi powikłaniami i wymaga zdecydowanych i szybkich działań. Dziecko prezentujące objawy wskazujące na ostry brzuch powinno być niezwłocznie skierowane do szpitala. Podczas badania należy zwrócić uwagę na występowanie objawów otrzewnowych (objaw Blumberga, Rovsinga, Jaworskiego, kaszlowy), ocenić kształt brzucha, perystaltykę, skórę (wygląd, kolor, ucieplenie), temperaturę ciała, reakcje dziecka na zmianę pozycji ciała. W wywiadzie trzeba zapytać o oddawanie przez dziecko stolca i moczu, apetyt, aktywność. Inne cechy wskazujące na ostry brzuch to: deskowate napięcie powłok, znaczne wzdęcie, szybkie i słabe tętno, język suchy i obłożony, ostrożny, płytki oddech [11].

Decydującą rolę, determinującą postępowanie, odgrywa odpowiednio zebrany wywiad oraz wnikliwe badanie przedmiotowe. Bez dobrej znajomości symptomatologii różnych chorób prowadzących do bólów brzucha trudno jest ograniczyć możliwą diagnostykę do realnie koniecznej i często wdraża się wiele inwazyjnych i niepotrzebnych technik diagnostycznych.

Wywiad lekarski w przypadku każdego bólu brzucha musi uwzględniać pytania dotyczące czerwonych flag, a więc objawów wskazujących na organiczne podłoże dolegliwości u dziecka. Czerwone flagi wymieniono poniżej [12].

Czerwone flagi w bólach brzucha u dzieci:

• Przewlekły ból w prawym górnym lub prawym dolnym kwadrancie brzucha
• Ból budzący dziecko ze snu i pojawiający się w nocy
• Zaburzenia połykania
• Długotrwałe, nawracające wymioty
• Krwawienie z przewodu pokarmowego
• Biegunka występująca w nocy
• Dodatni wywiad rodzinny odnośnie do nieswoistych zapaleń jelit, celiakii lub choroby wrzodowej
• Bóle stawowe
• Zmiany okołoodbytnicze
• Chudnięcie niezależne od woli, zatrzymanie przyrostu masy ciała
• Zwolnienie tempa wzrastania
• Opóźnienie dojrzewania
• Niewyjaśnione gorączki [12,13].

Wykluczenie czerwonych flag pozwala brać pod uwagę charakter czynnościowy stwierdzanych objawów i umożliwia rozpatrzenie ich według kryteriów Rzymskich IV. Odpowiednia kwalifikacja pozwala odstąpić od dalszej zaawansowanej diagnostyki [7]. W procesie diagnostycznym przy jakichkolwiek wątpliwościach należy rozważyć wykonanie badań laboratoryjnych oraz badania ultrasonograficznego jamy brzusznej [1,7].

Należy pamiętać, że reakcja na ból zależy u dzieci w dużej mierze od wieku. U małych dzieci dominują objawy ogólne takie jak niepokój, płacz, brak apetytu, blada skóra. Dopiero dziecko w wieku szkolnym jest w stanie precyzyjnie zlokalizować bólową okolicę, dzieci młodsze po pytaniu o miejsce dolegliwości intuicyjnie wskazują okolicę pępka. Rzadko kiedy można liczyć na pełen „książkowy” obraz kliniczny u małego pacjenta. Przykładowo, klasyczny opis bólu brzucha związany z zapaleniem wyrostka robaczkowego obejmuje ból pojawiający się okołopępkowo, migrujący do prawego dolnego kwadrantu brzucha, towarzyszą mu wymioty i gorączka. Tak pełny obraz kliniczny występuje tylko w około 4 na 10 przypadków powyższego schorzenia u  dzieci [11].

Bardzo ważnym etapem wizyty lekarskiej u pacjenta cierpiącego na bóle czynnościowe jest właściwa edukacja, obejmująca dziecko i jego rodziców. Warto podkreślić, że czynnościowe bóle brzucha są zjawiskiem powszechnym, nie powodują powikłań i nie powinny prowadzić do ograniczania aktywności dziecka. W zaleceniach lekarskich można wskazać próbę zastosowania diety FODMAP przy podejrzeniu zespołu jelita drażliwego, włączenie preparatów Lactobacillus rhamnosus GG (ograniczone dane) oraz psychoterapię poznawczo-behawioralną [7]. U znaczącego odsetka dzieci z nawracającymi bólami brzucha wykazano nietolerancję laktozy. Obserwowano zmniejszenie dolegliwości po wyłączeniu laktozy z diety. Jest jednak zbyt mało dowodów na powyższe postępowanie, by mogło być stosowane rutynowo w codziennej praktyce [7,14].

Podsumowanie

Podstawową rolą lekarza konsultującego dziecko z bólem brzucha jest zróżnicowanie ostrych stanów wymagających natychmiastowego postępowania od bólów czynnościowych. Natychmiastowe skierowanie dziecka z ostrym brzuchem do szpitala zapobiega licznym możliwym powikłaniom. W przypadkach dolegliwości przewlekłych holistyczne spojrzenie na pacjenta, jego dolegliwości i zdobycie zaufania dziecka i rodziców może znacznie ułatwić proces leczniczy i uzyskanie odpowiedniego compliance.