Krwawienie z nosa

Artykuł powstał dzięki współpracy z 

Krwawienie z nosa (epistaxis) najczęściej ma charakter łagodny, niestanowiący bezpośredniego zagrożenia życia. Niemniej jednak, należy pamiętać, że w niektórych przypadkach może wynikać
z chorób ogólnoustrojowych. Krwawienie z nosa jest częste z uwagi na bogate unaczynienie jamy nosowej, gdzie występują dwa sploty naczyniowe -  Kiesselbacha w przednio-dolnej części przegrody oraz splot Woodruffa w tylnej części bocznej ściany jamy nosa. Krwawienie najczęściej dotyczy części przedniej z uwagi na predyspozycje do wysychania oraz urazów. Krwotoki z części tylnej są rzadsze, ale poważniejsze¹. Szacuje się, że w całym życiu około 60% ludzi doświadczy co najmniej jednego epizodu krwotoku z nosa, przy czym 10% będzie wymagało pomocy lekarskiej. Krwawienie z nosa najczęściej występuje w wieku 2-10 lat oraz u osób po 50 roku życia².

Krwawienie z nosa pojawia się w następstwie pęknięcia naczynia krwionośnego w błonie śluzowej nosa. Pęknięcie może być samoistne lub pourazowe. Do krwotoków mogą predysponować również choroby współistniejące oraz stosowanie niektórych leków².

Przyczyny krwawienia z nosa

Do przyczyn powodujących krwawienie z nosa zaliczamy czynniki miejscowe oraz ogólne.
Wśród przyczyn miejscowych wyróżniamy:

• urazy, nawet drobne (np. „dłubanie w nosie”), uderzenie w nos,
• nadmierne wysuszenie błony śluzowej nosa w następstwie wdychania suchego powietrza
• wdychanie substancji toksycznych oraz drażniących
• miejscowy stan zapalny
• zanikowy nieżyt błon śluzowych nosa – najczęściej w następstwie nadmiernego stosowania kropli donosowych
• ubytki w przegrodzie nosa
• tworzenie ziarniny np. w przebiegu gruźlicy
• nowotwory okolicy twarzy (np. jama nosowa, zatok, nosogardzieli)

Przyczyny ogólnoustrojowe obejmują:

• skazy krwotoczne (wrodzone i nabyte)
• schorzenia układu sercowo-naczyniowego – nadciśnienie tętnicze, miażdżyca,
• niewydolność wątroby, mocznica
• infekcje np. mononukleoza zakaźna, odra^1,2.

Diagnostyka

W przypadku pacjenta z krwawieniem z nosa należy zebrać dokładny wywiad uwzględniający czas trwania, nasilenie, częstotliwość oraz czynniki je wywołujące. Należy również dokładne przeanalizować dotychczasowe schorzenia przewlekłe, przyjmowane leki (zwłaszcza antykoagulanty, NLPZ, aspirynę oraz preparaty stosowane miejscowo donosowo). Ważnym elementem wywiadu jest również ustalenie czy występują nałogi (alkohol, narkotyki) oraz wywiad rodzinny w kierunku koagulopatii.

W badaniu fizykalnym należy zadbać o środki ochrony osobistej (okulary, rękawiczki). Ustalenie miejsca krwawienia możliwe jest przy pomocy wziernika. Przy czym należy pamiętać, że krwawienie
z tylnej części nosa może być trudne do uwidocznienia. O jego występowaniu może świadczyć spływająca krew po tylnej ściennie gardła. Najdokładniejszym badaniem uwidaczniającym miejsce krwawienia jest endoskopia jamy nosowej^1-3. Należy również zmierzyć pacjentowi ciśnienie tętnicze krwi. Możliwe jest również wykonanie badań dodatkowych takich jak morfologia, próby wątrobowe oraz ocena układu krzepnięcia w zależności od potencjalnej przyczyny krwawień.

Pomimo, że większość epizodów ma charakter łagodny lub umiarkowany należy zachować czujność, zwłaszcza dla nawracających krwotoków z nosa oraz trudnych do zatamowania. W tym przypadku należy poszukiwać przyczyny m.in. choroby nowotworowej, zaburzeń układu krzepnięcia^1-3.

Leczenie

Leczenie epizodu krwotoku z nosa uzależnione jest od jego nasilenia. Zdecydowana większość przypadków krwawienia ma charakter samoograniczający się, niewymagający konsultacji lekarskiej. Opanowanie takiego krwotoku można uzyskać poprzez uciśnięcie skrzydełek nosa (nie obszaru wzdłuż kości nosowej). Pacjent powinien się rozluźnić i zrelaksować. Głowa może być pochylona ku przodowi lub tyłowi – w zależności od preferencji. Niemniej jednak, należy pamiętać, że pacjent nie powinien połykać krwi spływającej po tylnej ścianie gardła, co może powodować jej aspirację do płuc. Możliwe jest również zastosowanie oksymetazoliny w postaci aerozolu do nosa.

W razie braku skuteczności powyższych metod koniecznym może być przyżeganie termiczne lub chemiczne (azotanem srebra) po wcześniejszym znieczuleniu błony śluzowej nosa.

Kolejną możliwością leczniczą jest zastosowanie tamponady przedniej lub tylnej. W pierwszym etapie zakładana jest tamponada przednia, która polega na wprowadzeniu nasączonych gazików do jamy nosowej. Tamponada może pozostać nawet do 2 dni w jamie nosowej, a jeśli stan pacjenta jest dobry, może zostać wypisany do domu. Jeśli jednak okaże się ona nieskuteczna, należy wykonać tamponadę tylną, która polega na umocowaniu tamponu lub cewnika z balonem głęboko w nosogardle
i zamknięciu nozdrzy tylnych. Kolejno zakładana jest tamponada przednia^1-3. Wykonanie tamponady tylnej wiąże się z koniecznością hospitalizacji. Tamponada utrzymywana jest od 2 do 4 dni.

W najcięższych przypadkach możliwe jest również wykonanie zabiegów chirurgicznych - embolizację lub chirurgiczne podwiązanie naczyń³.