Niewydolność serca – wskazówki dla lekarzy rodzinnych z uwzględnieniem opieki koordynowanej

_{Artykuł we współpracy z}  

Wstęp

Niewydolność serca jest zespołem klinicznym spowodowanym nieprawidłowościami w budowie i/lub czynności mięśnia sercowego. Składają się na nią typowe objawy podmiotowe, takie jak duszność i zmęczenie, a także objawy przedmiotowe na przykład podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych, trzeszczenia i obrzęki. Niewydolności serca towarzyszy zbyt mały rzut serca lub wzrost ciśnienia napełniania [1-2]. Schorzenie najczęściej jest konsekwencją choroby wieńcowej i/lub nadciśnienia tętniczego [1,3]. Niewydolność serca występuje u 1-2% populacji ogólnej, a jej występowanie rośnie wraz z wiekiem. W grupie pacjentów 70-letnich dotyczy co dziesiątej osoby [1,4].

Podziału przewlekłej niewydolności serca dokonuje się na podstawie ocenionej w badaniu echokardiograficznym frakcji wyrzutowej lewej komory serca (ejection fraction -EF):

• niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (HFpEF), gdy EF ≥ 50%;
• niewydolność serca z łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFmrEF), gdy EF 41-49%
• niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFrEF), gdy EF ≤ 40%.

Przydzielenie do powyższych grup ma znaczenie ze względu odmienne rokowanie [1,4]. Nieleczona niewydolność serca wiąże się z niepomyślnym rokowaniem, dlatego istotne jest szybkie wdrożenie odpowiedniego postępowania leczniczego [1-3].

Podejrzenie

Podejrzenie HF stawia się zwykle na podstawie badania przedmiotowego i podmiotowego oraz występowania charakterystycznych chorób towarzyszących u pacjenta.

Najbardziej typowe dla niewydolności serca objawy to:

• Duszność wysiłkowa
• Duszność nocna typu ortopnoe
• Bendopnea – duszność podczas schylania
• Kaszel
• Nykturia
• Obrzęki kończyn dolnych
• Dyskomfort w jamie brzusznej.

W badaniu fizykalnym można stwierdzić trzeszczenia i/lub rzężenia nad polami płucnymi, nadmierne wypełnienie żył szyjnych i w fazach zaawansowanych- wodobrzusze [1-2,5].

Choroba niedokrwienna serca jest najczęstszą przyczyną HF [6]. Do innych chorób, których występowanie u pacjenta szczególnie może zwiększać prawdopodobieństwo HF należą: nadciśnienie tętnicze, kardiomiopatie, wady serca, przyjmowanie leków kardiotoksycznych (np. podczas chemioterapii nowotworów) i ciężkie infekcje – przede wszystkim u młodych pacjentów [1-2]. Szansa wystąpienia niewydolności serca jest także wysoka u starszych pacjentów z czynnikami ryzyka, a więc otyłością, cukrzycą typu 2, przewlekłą chorobą nerek i z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc [4,6].

Rozpoznanie

Obecnie, aby postawić rozpoznanie przewlekłej niewydolności serca, należy stwierdzić obecność charakterystycznych objawów w badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz uzyskać odpowiednie parametry w badaniu echokardiograficznym [1-2]. W przypadku HFrEF frakcja wyrzutowa lewej komory wynosi ≤40%. W HFpEF i HFmrEF frakcja wyrzutowa to odpowiednio ≥50% lub między 41% a 49% wraz z obecną dysfunkcją rozkurczową lub wadą strukturalną serca oraz podwyższonym stężeniem peptydów natriuretycznych stwierdzanych u pacjenta [2,7].

Ze względu na długie kolejki w AOS wykonanie echokardiografii i diagnostyki specjalistycznej może przeciągnąć się w czasie, opóźniając postawienie diagnozy. Oznaczenie peptydów natriuretycznych przeprowadzane było na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej dotychczas na koszt pacjenta
z powodu braku tego badania w koszyku badań refundowanych POZ. Przed wprowadzeniem opieki koordynowanej, której zadania zostaną przedstawione poniżej, nie było więc w zdecydowanej większości przypadków możliwości, aby lekarz rodzinny postawił definitywne rozpoznanie niewydolności serca w swoim gabinecie.

Dodatkowym utrudnieniem w wychwyceniu obciążonych HF pacjentów jest fakt, że w początkowym okresie choroby objawy są niespecyficzne. Warto podkreślić rolę odpowiedniej czujności diagnostycznej u lekarza rodzinnego.

Postępowanie

Przy podejrzeniu niewydolności serca należy wykonać u pacjenta podstawowe badania krwi. W koszyku badań refundowanych dostępne są morfologia, parametry funkcji nerek, wątroby, TSH, elektrolity, glukoza, białko CRP, badanie ogólne moczu [2]. Dzięki wdrożeniu opieki koordynowanej pojawiła się możliwość zlecenia z poziomu POZ także stężenia peptydów natriuretycznych. Pozostawanie ich poziomu w zakresie wartości referencyjnych pozwala z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć niewydolność serca i może być bardzo przydatne we wstępnej diagnostyce [8]. Poza powyższymi, wskazane jest zlecenie RTG (ocena sylwetki serca) oraz wykonanie EKG (cechy wskazujące na przebyty zawał, cechy przerostu komór i/lub przedsionków). Równocześnie należy jak najszybciej skierować pacjenta na badanie echokardiograficzne do specjalisty kardiologa.

Wśród zasadniczych celów leczenia niewydolności serca należy wymienić:

• Poprawę jakości życia
• Wydłużenie czasu życia
• Zapobieganie hospitalizacjom.

Edukacja chorego jest jedną z ważniejszych składowych postępowania leczniczego. Nieprzestrzeganie przez chorego zaleceń, zarówno w zakresie stosowania leków, jak i stylu życia jest zależnym od pacjenta elementem wpływającym na zwiększenie częstości hospitalizacji. Pośród wskazanych zaleceń niefarmakologicznych należy wymienić dopasowany do stanu chorego trening wysiłkowy, monitorowanie masy ciała i zapobieganie niedożywieniu, unikanie nadmiernego przyjmowania płynów, unikanie spożycia alkoholu, unikanie leków kardiotoksycznych, szczepienie przeciwko grypie i pneumokokom, zaprzestanie palenia tytoniu [1-2,4-5].

Postępowanie farmakologiczne obejmuje stosowanie leków takich jak:

• Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI), w przypadku ich nietolerancji sartany (ARB)
• Beta-blokery (w HF zaleca się stosowanie wyłącznie bisoprololu, karwedilolu, metoprololu w postaci o przedłużonym działaniu lub nebiwololu)
• MRA - antagoniści receptora mineralokortykoidowego
• Sakubitryl/walsartan (ARNI)
• Iwabradyna (należy rozważyć u chorych z rytmem zatokowym, EF ≤35%, HR ≥70/min i utrzymującymi się objawami, mimo leczenia β-blokerem w docelowej zalecanej dawce)
• Digoksyna (można rozważyć u  chorych z HFrEF, z rytmem zatokowym, u których objawy utrzymują się pomimo stosowania β-blokera, ACEI (lub ARB) i MRA, w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF)
• Diuretyki (uzyskanie i utrzymanie normowolemii za pomocą diuretyku w najmniejszej, skutecznej dawce)
• Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2: dapagliflozyna i empagliflozyna są zalecane u pacjentów z HFrEF w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i zgonu [1-2,9-10].

Chorzy z HF są bardzo zróżnicowaną populacją, dlatego wprowadzanie różnych grup leków powinno się odbywać indywidualnie, w zależności od stanu klinicznego i objawów u danego pacjenta. Obecnie nie zaleca się już sekwencyjnego wprowadzania leków – leki poprawiające rokowanie należy wprowadzić jak najszybciej. U każdego pacjenta z HFrEF zaleca się aktualnie wdrożyć cztery grupy leków, które modyfikują przebieg HF: ACEI lub ARNI, beta-bloker, MRA oraz dapagliflozyna lub empagliflozyna [1,10]. U pacjentów z HFpEF wskazane jest wykonanie przesiewowej diagnostyki oraz leczenie przyczyn HF – sercowo-naczyniowych oraz innych chorób współistniejących [1]. Należy być wyczulonym na możliwe objawy depresji u pacjentów z HF [11].

Współczesne leczenie inwazyjne HF to interwencje z zakresu elektroterapii (CRT, wszczepienie ICD lub urządzeń złożonych), rewaskularyzacja wieńcowa (przezskórną interwencja wieńcowa PCI), wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych (CABG), przezskórne lub operacyjne leczenie wad zastawkowych serca [6].

Opieka koordynowana w niewydolności serca

Opieka koordynowana oznacza zapewnienie pacjentowi całościowej diagnostyki i terapii w chorobie przewlekłej, po utworzeniu indywidualnego planu opieki medycznej (IPOM) i powinna cechować się podejściem proaktywnym. Jedną z chorób, które mogą zostać objęte opieką koordynowaną z zakresu kardiologii jest niewydolność serca.

Głównym celem postępowania w HF jest zbudowanie spójnego i sprawnego systemu, łączącego opiekę lekarza rodzinnego, kardiologa i jeśli potrzeba, opiekę szpitalną. Biorąc pod uwagę współchorobowość i etiologię choroby bardzo ważna jest współpraca z dietetykami oraz właściwa edukacja pacjentów [3].

Dzięki wprowadzeniu opieki koordynowanej lekarz POZ ma do dyspozycji szerszą gamę badań. Wśród szczególnie wartościowych nowych opcji przy podejrzeniu HF należy wymienić możliwość zlecania  peptydów natriuretycznych oraz zlecania badania echokardiograficznego z poziomu gabinetu POZ, o czym wspomniano już wcześniej. Bardzo ważna jest także szybsza możliwość konsultacji kardiologicznej.

Kolejnym badaniem o którym należy pamiętać jest próba wysiłkowa. U pacjentów z HF jest zalecana jako element kwalifikacji do przeszczepienia serca i wspomagania mechanicznego krążenia (sercowo-płucny test wysiłkowy) [1]. Należy rozważyć jej przeprowadzenie w celu prawidłowej kwalifikacji do treningu wysiłkowego. Opieka koordynowana ułatwiła dostęp do tego badania.

Najczęstszą przyczyną HFpEF jest nadciśnienie tętnicze [1,5]. Proces właściwej kontroli leczenia nadciśnienia w POZ został ułatwiony, dzięki możliwości zlecania w gabinecie lekarza rodzinnego holtera ciśnieniowego. U pacjentów z zaburzeniami rytmu przydatnym badaniem dostępnym w ramach opieki koordynowanej jest holter EKG.

Porady dietetyczne i edukacyjne poprawiają compliance pacjenta w zakresie leczenia niefarmakologicznego i służą ukierunkowaniu na zachowania prozdrowotne.

Także rola koordynatora, który pośredniczy w umawianiu wizyt i rozplanowaniu procesu diagnostyczno-terapeutycznego oraz pomaga w komunikacji lekarz-pacjent wydaje się ważna, biorąc pod uwagę, że większość pacjentów cierpiących na HF jest w podeszłym wieku i może mieć trudności organizacyjne w przypadku rozpoznania nowej jednostki chorobowej.