POChP – zadania lekarza rodzinnego

_{Artykuł we współpracy z}  

Wstęp

POCHP czyli przewlekła obturacyjna choroba płuc (ang. COPD - Chronic Obstructive Pulmonary Disease) od 2023 roku definiowana jest jako heterogenna choroba płuc charakteryzująca się przewlekłymi objawami ze strony układu oddechowego spowodowanymi nieprawidłowościami w drogach oddechowych i/lub pęcherzykach płucnych, które powodują trwałe, często postępujące niedrożności przepływu powietrza.

Według badania przeprowadzonego w Polsce szacuje się, że nawet 10% Polaków po 30 roku życia może cierpieć z powodu POCHP. Co więcej choroba ta uważana jest za jedną z najczęstszych przewlekłych przyczyn inwalidztwa w Polsce. W raporcie Ministerstwa Zdrowia widzimy również, że POCHP jest przyczyną nawet 3.8% wszystkich hospitalizacji oraz 25% przyjęć w związku z chorobami układu oddechowego. POCHP jest też jedną z najczęstszych przyczyn zgonu – zajmując 4 miejsce po schorzeniach sercowo-naczyniowych, nowotworach oraz urazach [1–3].

Czynniki ryzyka

Szacuje się, ze nawet 90% przypadków POCHP może być związanych z dymem tytoniowym, z czego dym papierosowy stanowi największe zagrożenie. Do pozostałych czynników ryzyka rozwoju choroby zaliczamy:

• Płeć męska
• Niedobór afla-1-antytrypsyny związana z mutacją genu SERPINA1
• Narażenia zawodowe takie jak: pyły organiczne, substancje chemiczne
• Zanieczyszczenia powietrza
• Wady wrodzone płuc
• Ciężkie, nawrotowe infekcje układu oddechowego, gruźlica płuc [3,4]

Obraz kliniczny

Najczęstszymi dolegliwościami zgłaszanymi przez pacjentów cierpiących z powodu POCHP jest duszność, ograniczenie tolerancji wysiłku oraz przewlekły kaszel. Dodatkowo pacjentowi może towarzyszyć świszczący oddech, uczucie ucisku w klatce piersiowej. W zaawansowanych postaciach choroby może pojawić się sinica, a w badaniu fizykalnym stwierdza się spadki saturacji oraz ściszenie szmeru pęcherzykowego wraz z trzeszczeniami [5,6]. Dodatkowo w miarę upływu czasu dochodzi do rozwoju nadciśnienia płucnego, które w rezultacie przyczynia się do rozwoju serca płucnego (przerost prawej komory).

Dobrze kontrolowane POCHP może mieć przebieg skąpoobjawowy. Jednakże możliwe są okresy zaostrzeń choroby, które mogą przyczynić się do trwałego pogorszenia funkcji płuc. W ramach raportu GOLD 2023 dokonano również zmian w zakresie definicji zaostrzenia, która definiuje zaostrzenie jako zdarzenie charakteryzujące się nasiloną dusznością i/lub kaszlem z plwociną, które pogarszają się w ciągu <14 dni, czemu może towarzyszyć tachypnoe i/lub tachykardia i często wiąże się z nasileniem miejscowego i ogólnoustrojowego stanu zapalnego spowodowanego infekcją, zanieczyszczeniem, lub inne uszkodzenie dróg oddechowych. [5,6].

Diagnostyka

Podstawę diagnostyki POCHP stanowi badanie spirometryczne z próbą rozkurczową (po podaniu krótko działającego środka rozkurczowego), w którym stwierdzono nieodwracalną obturację oskrzeli. Rozpoznanie to potwierdza wartość wskaźnika FEV1/FVC <0.7 (70%). Dodatkowo wskaźnik FEV1 służy do oceny stopnia ciężkości obturacji [1,6]. POCHP należy podejrzewać się u każdego pacjenta, u którego stwierdzono:

• Utrzymującą się duszność
• Przewlekły kaszel
• Przewlekłe wykrztuszanie plwociny
• Narażenie na czynniki ryzyka choroby

Klasyfikacja

Wraz z wejściem w życie rekomendacji GOLD 2023 dokonano zmiany w klasyfikacji choroby. Odstąpiono od starego podziału na grupy ABCD kosztem ABE. Klasyfikacja ABE oparta jest o wyniki skali mMRC, skali CAT oraz częstości występujących zaostrzeń.

Grupa A obejmuje pacjentów, którzy w skali mMRC uzyskali wynik 0 lub 1, w skali CAT ≥10 oraz mieli zero lub jedno zaostrzenie umiarkowane/łagodne choroby nie prowadzące do hospitalizacji.

Grupa B obejmuje pacjentów, którzy w skali mMRC uzyskali wynik ≥2, w skali CAT ≥10 oraz mieli zero lub jedno zaostrzenie umiarkowane/łagodne choroby nie prowadzące do hospitalizacji.

Grupa E obejmuje pacjentów, którzy mają w wywiadzie ≥2 zaostrzenia o umiarkowanym nasileniu lub ≥1 zaostrzenie prowadzące do hospitalizacji, niezależnie od ich wyników mMRC lub CAT.

Ciężkość obturacji oceniana na podstawie wskaźnika FEV1%

GOLD 1 – lekka  - ≥ 80%

GOLD 2 – umiarkowana - ≥ 50% < 80%

GOLD 3  - ciężka - ≥30% < 50%

GOLD 4 – bardzo ciężka < 30% [1,5–8]

Zasady leczenia:

1. Kluczowe znaczenie w leczeniu POCHP stanowi zaprzestanie palenia papierosów. U osób uzależnionych od nikotyny koniecznym może być zastosowanie leczenia farmakologiczne z wykorzystaniem bupropionu lub nikotynowej terapii zastępczej.
2. Aktywność fizyczna – zalecana w każdym stadium POCHP
3. Prawidłowe leczenie schorzeń przewlekłych, w tym utrzymanie odpowiedniego nawodnienia oraz odżywienia pacjenta.
4. Rehabilitacja oddechowa obejmująca ćwiczenia oddechowe, ogólnousprawniające ćwiczenia fizyczne. Kluczowe znaczenie ma ciągłość postępowania rehabilitacyjnego, gdyż wraz z upływem czasu od jej zakończenia efekty stopniowo zanikają.
5. Szczepienia ochronne

• Szczepienie przeciwko grypie – coroczne – w świetle obecnie obowiązujących regulacji prawnych 50% refundacji (stan wiedzy na luty 2023 r. – corocznie zasady mogą ulec zmianie, dlatego należy śledzić je na bieżąco)
• Szczepienie przeciwko pneumokokom – możliwość refundacji 50% (stan wiedzy na luty 2023 r.)
• Szczepienie przypominające przeciwko Tdap (przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi)
• Ospie wietrznej powyżej 50 roku życia
• Szczepienie przeciwko COVID-19

6. U części pacjentów koniecznym może być przewlekła tlenoterapia w warunkach domowych. Wskazania do rozpoczęcia tlenoterapii obejmują:
   • pacjentów z ciśnieniem parcjalnym tlenu we krwi tętniczej (PaO2) ≤55 mm Hg z hiperkapnią lub bez
   • pacjentów z PaO2 56–60 mm Hg, jeśli występują objawy nadciśnienia płucnego, obrzęki obwodowe wskazujące na zastoinową niewydolność serca lub czerwienica (hematokryt >55%)
7. Edukacja pacjenta w zakresie istoty choroby, czynników powodujących zaostrzenie POCHP, roli szczepień ochronnych, aktywności fizycznej oraz rehabilitacji oddechowej. Ponadto kluczowe znaczenie ma edukacja dotycząca sposobu stosowania leków  - prawidłowa technika inhalacji, radzenia sobie z dusznością oraz zaostrzeniem choroby.
8. Farmakoterapia przewlekła, która uzależniona jest od stopnia zaawansowania choroby.

Do najczęściej stosowanych leków w leczeniu POCHP zaliczamy:

1. krótko działające leki rozkurczające oskrzela

• SABA - krótko działające β₂-mimetyki – fenoterol, salbutamol – czas działania około 4 – 6h
• SAMA - leki przeciwcholinergiczne krótko działające – ipratropium – czas działania 6 – 8h

1. długo działające leki rozkurczające oskrzela

• LABA - długo działające β₂-mimetyki – salmeterol, formoterol – czas działania 12h;  indakaterol, wilanterol – czas działania 24h
• LAMA - leki przeciwcholinergiczne długo działające – tiotropium, glikopironium, umeklidynum – czas działania 24h.

1. wziewne glikokortykostereoidy – beklometazon, budezonid, cyklezonid, flutykazon, mometazon – mają zastosowanie w leczeniu przewlekłym, współistniejącej astmy oraz POCHP, a także w leczeniu przewlekłym przy występowaniu eozynofilii ≥300/ul. Należy je stosować w ramach terapii potrójnej ( LABA+LAMA+ GKS)
2. doustne kortykosteroidy – zastosowanie jedynie w przypadku zaostrzeń POCHP
3. inhibitory fosfodiesterazy
4. morfina – u pacjentów leczonych paliatywnie w celu złagodzenia duszności
5. leki mukolityczne – nie zaleca się do rutynowego stosowania
6. suplementacja witaminy D3 u pacjentów z potwierdzonym niedoborem
7. antybiotykoterapia – ma zastosowanie w przypadku zaostrzeń choroby

Leczenie przewlekłe powinno obejmować zastosowanie:

Grupa A – monoterapia lekiem rozszerzającym oskrzela – w przypadku pacjentów ze sporadyczną dusznością może to być lek krótko działający. Dla pozostałych pacjentów z wyboru powinien być to preparat długo działający

Grupa B – połączenie LABA oraz LAMA (stosowanie preparatów złożonych)

Grupa E – LABA oraz LAMA – terapię trójlekową (dodatkowo glikokortykosteroid) można rozważyć w przypadku nasilonej eozynofilii ≥300 ul [1,2,4–9].

Przed decyzją o intensyfikacji leczenia należy ocenić technikę wykonywania inhalacji oraz przestrzegania zaleceń, w tym zaprzestania palenia papierosów.

Leczenie zaostrzeń

Leczenie zaostrzeń uzależnione jest od ciężkości przebiegu. Kluczowe znaczenie w podjęciu decyzji ma czas trwania nasilenia objawów, pojawienie się nowych objawów, stopień upośledzenia czynności płuc, schorzenia współistniejące oraz stosowane leczenie przewlekłe. Ocena stopnia upośledzenia czynności płuc powinna opierać się na wcześniej wykonanej spirometrii przy czym nie należy jej wykonywać w fazie zaostrzenia.

1. Łagodne zaostrzenie – stosowanie krótko działających leków rozkurczających oskrzela
2. Umiarkowane zaostrzenie – stosowanie krótko działających leków rozkurczających oskrzela w połączeniu z antybiotykami i/lub glikokortykosteroidami doustnymi
3. Ciężkie zaostrzenie – hospitalizacja

Stosowane leki w zaostrzeniu POCHP

Krótko działające leki rozkurczające oskrzela - krótko działające β₂-mimetyki – maksymalnie do 8 dawek podawanych co 1-2h (możliwe zastosowanie nebulizacji np. salbutamol co 4-6h, w razie braku skuteczności można dołączyć bromek ipratropium (2-8 dawek z inhalatora). Istnieje również możliwość zastosowania preparatów złożonych do 8 dawek z inhalatora.

Glikokortykosteroidy

1. Prednizon maks. Do 40 mg/d doustnie
2. W razie braku możliwości doustnego przyjmowania leku można rozważyć: hydrokortyzon 10mmg co 6-8h i.v. przez 5 dni
3. Alternatywa : budezonid – wziewnie (nebulizacja) 2mg x 4 dobę.

Antybiotykoterapia

Zalecana jest przez 5-10 dni w przypadku podejrzenia zaostrzenia wraz z nadkażeniem bakteryjnym, na który mogą wskazywać:

1. Ropny charakter plwociny połączony ze zwiększoną ilością plwociny i/lub nasileniem duszności
2. Pacjenci poddawani mechanicznej wentylacji.

Decyzję o rodzaju antybiotyku należy podjąć w oparciu o prawdopodobieństwo zakażenia Pseudomonas aeruginosa

1. Ryzyko małe – amoksycylina (lek 1 wyboru), amoksycylina  z kwasem klawulanowym (2g/d); w przypadku uczulenia na antybiotyki beta-laktamowe – makrolidy,

Leczenie II rzutu obejmuje – lewofloksacynę, moksyfloksacynę oraz cefalosporyny II generacji (aksetyl cefuroksymy) - doustnie

1. Ryzyko duże (niedawna hospitalizacja, częsta antybiotykoterapia w wywiadzie, ciężki przebieg zaostrzenia, hodowla P. aeruginosa w przeszłości) – cyproflaksacyna p.o.

Rola lekarza rodzinnego

Rola lekarza rodzinnego jest kluczowa w zakresie sprawowania opieki nad pacjentem z POCHP. Lekarz rodzinny ma możliwość rozpoznania choroby, prawidłowego jej leczenia w stadium lekkim oraz umiarkowanym, dostosować prawidłową terapię w trakcie zaostrzeń choroby. Co więcej rolą lekarza rodzinnego jest prawidłowa edukacja pacjenta w zakresie stylu życia – absencja od tytoniu, szczepień ochronnych oraz prawidłowego stosowania zaordynowanych leków co ma kluczowe znaczenie w kontroli choroby oraz zmniejszaniu ryzyka zaostrzeń.
Należy również pamiętać, że od 1.10.2022 roku wprowadzono opiekę koordynowaną (OK), która zwiększyła możliwości opieki nad pacjentem z podejrzeniem oraz rozpoznanym POCHP. Po pierwsze w ramach OK umożliwiono wykonywanie spirometrii z próbą rozkurczową (dotychczas w ramach stawki kawitacyjnej dostępna była jedynie spirometria bez próby rozkurczowej) po drugie istnieje możliwość odbycia konsultacji pulmonologicznej w ramach OK. Ponadto w razie wątpliwości dotyczących leczenia pacjenta lekarz rodzinny ma możliwość odbycia konsultacji lekarz-lekarz pulmonolog co może przyczynić się do redukcji liczby wizyt w poradni specjalistycznej pacjenta.