Opieka koordynowana - nowe możliwości diagnostyczne w rękach lekarza POZ

_{Artykuł we współpracy z} 

Na mocy Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2022 roku od 1.10.2022 roku lekarze POZ mogą realizować nowe świadczenia zdrowotne w ramach modelu opieki zwanym „Opieką koordynowaną”(OK). Opieka koordynowana umożliwia wykorzystanie narzędzi diagnostycznych, które dotychczas ambulatoryjnie dostępne były w ramach poradni specjalistycznych (AOS). Opieka koordynowana daje możliwość przeprowadzenia porad dietetycznych, edukacyjnych dla pacjentów oraz konsultacji specjalistycznych lekarz specjalista dziedzinowy - pacjent i lekarz specjalista dziedzinowy – lekarz POZ. Ponadto wprowadza ona nawet pojęcia: koordynator, ścieżki opieki koordynowanej, wizyta wstępna, wizyta kompleksowa oraz indywidualny plan opieki medycznej (IPOM).

Ścieżki opieki koordynowanej

Opieka koordynowana dedykowana jest dla pacjentów w każdym wieku z określonymi schorzeniami przewlekłymi, które zebrane są w 4 ścieżki (diagnostyczno-lecznicze) opieki koordynowanej:

1. Ścieżka kardiologiczna
   • Nadciśnienie tętnicze
   • Niewydolność serca
   • Migotanie przedsionków
   • Choroba niedokrwienna serca
2. Ścieżka pulmonologiczna
   • Astma
   • POCHP
3. Ścieżka endokrynologiczna
   • Niedoczynność tarczycy
   • Guzki pojedyncze i mnogie tarczycy
4. Ścieżka diabetologiczna

• Cukrzyca

Porada kompleksowa i Indywidualny Plan Opieki Medycznej

Warunkiem włączenia pacjenta do opieki koordynowanej jest przeprowadzenie wizyty kompleksowej. Ten rodzaj wizyty został stworzony na potrzeby realizacji opieki koordynowanej i dedykowany jest dla pacjentów z co najmniej 1 schorzeniem przewlekłym kwalifikującym do OK. Zgodnie z obowiązującymi regulacjami prawnymi wizyta kompleksowa musi być przeprowadzona raz w roku, trwać co najmniej 30 minut i powinna obejmować: wywiad z pacjentem, badanie przedmiotowe, analizę badań oraz dotychczasowego leczenia oraz zaplanowanie procesu diagnostyczno-terapeutycznego zapisanego w ramach Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM).

IPOM jest dokumentem medycznym, który stanowi integralną cześć wizyty kompleksowej i jest wymagany do realizacji OK.  Zawarty dwunastomiesięczny plan w IPOMie może ulegać modyfikacjom zgodnie ze stanem zdrowia i potrzebami pacjenta. IPOM powinien zawierać informacje dotyczące planowanych badań diagnostycznych oraz konsultacji specjalistycznych, stosowanego leczenia farmakologicznego i zaleceń niefarmakologicznych. Obecnie generowanie IPOMu może odbywać się zarówno w gabinet.gov.pl, jak i w aplikacji gabinetowej (o ile producent udostępnia taką możliwość). Docelowo dokument ten ma być wysyłany na platformę P1 i ma być widocznym dla pacjenta w jego IKP.

Wizyta wstępna - dla kogo?

Wizyta wstępna została również stworzona na potrzeby realizacji opieki koordynowanej.Przeznaczona jest ona dla pacjentów, którzy nie mają rozpoznanego schorzenia przewlekłego umożliwiającego włączenie do OK, ale wysunięto jej podejrzenie i konieczne jest przeprowadzenie badań diagnostycznych zaliczanych do budżetu powierzonego OK. Przeprowadzenie wizyty wstępnej nie upoważnia do wdrożenia u pacjenta porad dietetycznych, edukacyjnych oraz konsultacji specjalistycznych – do tego wymagane jest rozpoznanie choroby i przeprowadzenie wizyty kompleksowej. Wizyta wstępna służy jedynie do rozliczenia z NFZ badań wykonanych celem diagnostyki przy podejrzeniu choroby przewlekłej, która znajduje się w katalogu opieki koordynowanej.

Kim jest koordynator?

Koordynator jest nowym członkiem zespołu podstawowej opieki zdrowotnej. Jego zadaniem jest koordynowanie ruchu pacjentów w systemie opieki zdrowotnej. Ponadto ma on za zadanie upłynnić przepływ informacji i dokumentacji medycznej pacjenta, a także być wsparciem i źródłem informacji o opiece koordynowanej dla pacjenta i jego rodziny. Koordynator w swoich kompetencjach ma również za zadanie monitorowanie realizacji IPOMu oraz ma aktywnie promować działania profilaktyczne. Rolę koordynatora może pełnić dowolna osoba, bez konieczności posiadania wykształcenia medycznego.

Badania diagnostyczne

Włączenie pacjenta do opieki koordynowanej umożliwia wykonanie dodatkowych badań diagnostycznych, które nie znajdują się w koszyku świadczeń gwarantowanych lekarza POZ. Badania te są dostoswane do odpowiedniej ścieżki. Niemniej jednak włączenie pacjenta do którejkolwiek ze ścieżek opieki koordynowanej umożliwia zlecenie badań zawartych w pozostałych ścieżkach, o ile placówka medyczna ma podpisaną umowę na określoną ścieżkę. Wykaz badań w rozróżnieniu na ścieżki przedstawia tabela 1.

Tabela 1. Wykaz badań diagnostycznych w ramach opieki koordynowanej z rozróżnieniem na poszczególne ścieżki.

Badanie te są odrębnie finansowane w ramach budżetu powierzonego opieki koordynowanej.

3 porady dietetyczne

W ramach opieki koordynowanej możliwe jest również zorganizowanie dla pacjenta porad dietetycznych finansowanych przez NFZ. Konsultacje te dostępne są w obrębie każdej ze ścieżek. W ciągu roku możliwe jest przeprowadzenie 3 porad dietetycznych dla pacjenta. Wizyty te mogą odbywać się w formie stacjonarnej lub teleporady. Celem porad dietetycznych jest zarówno kształtowanie zdrowych nawyków żywieniowych wśród pacjentów, jak i zwiększenie świadomości i wiedzy w zakresie zdrowego odżywienia, które jest jednym z głównych filarów postępowania niefarmakologicznego wielu schorzeń przewlekłych. Ponadto cele mierzalne porad dietetycznych obejmują redukcję masy ciała oraz poprawę wyników badań laboratoryjnych (glikemia, lipidogram).

6 porad edukacyjnych

Opieka koordynowana wprowadziła również możliwość realizacji porad edukacyjnych. Porady te mogą być realizowane zarówno przez lekarza jak i pielęgniarkę POZ. Możliwe jest przeprowadzenie 6 porad edukacyjnych w roku. W ramach porad edukacyjnych należy omówić z pacjentem istotę choroby przewlekłej oraz związanych z nią problemów w życiu codziennym. Należy również aktywnie edukować pacjentów w zakresie nawyków prozdrowotnych: nawyki żywieniowe, spożycie alkoholu, palenie papierosów, jakość snu, aktywność fizyczna oraz ograniczenie stresu. W ramach porad edukacyjnych należy również omówić z pacjentem rolę zalecanych szczepień ochronnych oraz badań profilaktycznych (m.in. kolonoskopia, profilaktyka raka szyjki macicy itp.). Ponadto każdorazowo edukacja powinna być ukierunkowana na problemy zdrowotne dominujące w schorzeniu przewlekłym m.in. sposoby pielęgnacji stóp dla cukrzyków oraz na nauce umiejętności rozpoznawania stanów niepokojących lub bezpośrednio zagrażającym życiu pacjenta.

Konsultacje specjalistyczne

Zgodnie z założeniami opieki koordynowanej w ramach holistycznej opieki możliwe jest przeprowadzenie konsultacji specjalistycznych w dwóch wariantach.

1. Lekarz specjalista dziedzinowy – pacjent – ustalona konsultacja specjalistyczna może odbyć się zarówno w trybie zdalnym, jak i stacjonarnym.
2. Lekarz specjalista dziedzinowy – lekarz POZ – jest to nowy rodzaj świadczeń, który umożliwia zdalną konsultację lekarza POZ z lekarzem specjalistą w sytuacji, gdy stan pacjenta tego wymaga. Należy jednak pamiętać, że wysokość opłat za realizację tego typu konsultacji nie może być wyższa niż 3% zaplanowanego budżetu.

Reasumując, opieka koordynowana zwiększa możliwości diagnostyczne lekarzy POZ, pozwala na kompleksowość opieki w POZ w najczęstszych schorzeniach przewlekłych, a także zwiększa również rolę pielęgniarki POZ w procesie leczniczym pacjenta, budując współpracę zespołową.