Zakażenia układu moczowego – zasady diagnostyki oraz leczenia

Artykuł we współpracy z

Zakażeniem układu moczowego (ZUM) określamy występowanie drobnoustrojów powyżej zwieracza pęcherza moczowego. Z praktycznego punktu widzenia zakażenia układu moczowego dzielimy na powikłane oraz niepowikłane (proste).

Powikłany ZUM obejmuje:

• każdy ZUM u mężczyzn;
• ZUM o nietypowej etiologii;
• ZUM u kobiet z wadami anatomicznymi lub czynnościowymi utrudniającymi prawidłowy odpływ moczu.

Niepowikłane zakażenie układu moczowego dotyczy kobiet z prawidłowym układem moczowo-płciowym oraz bez czynników ryzyka ZUM, a wywołany jest przez drobnoustroje typowe dla tej lokalizacji [1]. ZUM można również podzielić w zależności od umiejscowienia zakażenia:

• zakażenia dolnego odcinka układu moczowego: pęcherz moczowy, cewka moczowa,
• zakażenia górnego odcinka układu moczowego: nerka, układy kielichowo-miedniczkowe, okolica okołonerkowa.

Epidemiologia oraz etiologia

Zakażenia układu moczowego, po zakażeniach układu oddechowego, stanowią najczęstsze miejsce toczącej się infekcji. Są też jedną z częstszych przyczyn wizyt w gabinecie lekarskim. Dotykać mogą osób w każdym wieku. Przy czym ryzyko infekcji układu moczowego rośnie wraz z wiekiem. Dane wskazują, że kobiety chorują około 4-5 razy częściej niż mężczyźni. Kobiety są zdecydowanie bardziej predysponowane do rozwoju objawów klinicznych z uwagi na uwarunkowania anatomiczne: krótka cewka moczowa oraz bliskość ujścia cewki moczowej z ujściem pochwy oraz odbytu [1,2]. Należy również pamiętać, że zakażenia układu moczowego występują często wśród pacjentów pediatrycznych. Według danych nawet 8% dzieci do 2 roku życia może przebyć tę infekcję [3].

Najczęstszym czynnikiem etiologicznym niepowikłanego zakażenia układu moczowego jest Escherichia coli, która odpowiadać może nawet za 75-95% przypadków ZUM. Pozostałe przyczyny ZUM obejmują bakterie Gram dodatnie, w tym Enterococcus faecalis i Staphylococcus saprophyticus oraz Proteus spp.i mirabilis, Klebsiella [1,2,4].

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny zakażenia układu moczowego jest uzależniony od jego lokalizacji i może obejmować zapalenie cewki moczowej, pęcherza moczowego, nerek oraz gruczołu krokowego u mężczyzn. Najczęściej stan zapalny obejmuje pęcherz moczowy. Obraz kliniczny może być również zróżnicowany dla poszczególnych grup wiekowych. Największą różnorodność objawów manifestują pacjenci pediatryczni. Najmłodsi pacjenci najczęściej mają niecharakterystyczny przebieg infekcji, który może obejmować: ból/tkliwość w podbrzuszu, obniżone łaknienie, wymioty, biegunkę oraz gorączkę o niejasnej etiologii. U dzieci starszych mogą dominować objawy klasyczne dla zapalenia pęcherza, w tym naglące parcie na mocz, dyskomfort przy oddawaniu moczu, pieczenie/zaczerwienienie okolicy ujścia cewki moczowej, bóle w podbrzuszu oraz gorączka lub stany podgorączkowe. Wśród dorosłych dominują objawy dyzuryczne, w tym ból/dyskomfort przy oddawaniu moczu, naglące parcie na mocz oraz częstomocz. Objawom tym może towarzyszyć krwinkomocz (obecność erytrocytów w moczu, które są niewidoczne gołym okiem w moczu) oraz jawny krwiomocz (zaczerwieniony mocz). W części przypadków pojawiają się również objawy ogólnoustrojowe takie jak gorączka lub stany podgorączkowe. Należy również pamiętać, że wśród seniorów zapalenie układu moczowego może przebiegać skąpoobjawowo, a towarzyszyć mogą objawy takie jak nietrzymanie moczu. Z drugiej jednak strony objawy mogą być niewspółmierne do ciężkości stanu zapalnego i mogą przyczynić się do rozwoju urosepsy [1,5].

Objawy wskazujące na zapalenie cewki moczowej obejmują ból przy oddawaniu moczu, świąd okolicy ujścia cewki moczowej, częstomocz oraz naglące parcie na mocz. Stanom tym może towarzyszyć również ropny wyciek z cewki moczowej. Natomiast niepowikłane ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek może przebiegać z objawami zbliżonymi do zapalenia pęcherza moczowego, którym towarzyszyć może ból w okolicy lędźwiowej, złe samopoczucie, dreszcze oraz gorączka.

Diagnostyka

Rozpoznanie niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego możliwe jest na podstawie obrazu klinicznego oraz wywiadu lekarskiego i nie ma konieczności wykonywania badań dodatkowych. Stanowisko to potwierdzają zarówno wytyczne Polskiego Towarzystwa Urologicznego oraz Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Natomiast dla powikłanego zakażenia układu moczowego lub w przypadku braku skutecznego leczenia empirycznego zalecane jest wykonanie badań dodatkowych, które obejmują: badanie ogólne moczu, posiew moczu lub badanie wydzieliny z cewki moczowej.

Podstawowym badaniem do oceny układu moczowego jest badanie ogólne moczu. Parametry wskazujące na toczący się stan zapalny w układzie moczowym obejmują: leukocyturię, krwinkomocz (obecność erytrocytów w moczu) lub krwiomocz (obecność krwi w moczu), obecność azotynów, zmiana gęstości, zabarwienia oraz zmiana zapachu moczu. W osadzie moczu duże ilości bakterii, śluzu, ropy oraz nabłonków.

W badaniu ogólnym moczu kluczowe znaczenie ma prawidłowa technika jego pobrania. Należy poinstruować pacjenta, że do badania oddajemy środkowy strumień moczu. Przed mikcją zaleca się przeprowadzić higienę okolicy moczowo-płciowej. Pobranie moczu należy dokonać do jałowego pojemnika.

Kolejnym badaniem jest posiew moczu, który zaleca się w przypadku braku skutecznego leczenia empirycznego. Wynik posiewu moczu dostarczyć nam może informacji zarówno o patogenie powodującym infekcję jak i jego wrażliwości na antybiotyki (antybiogram).

Każdorazowo wyniki badań dodatkowych należy zestawić z obrazem klinicznym i na tej podstawie podjąć decyzje lecznicze. Sytuacją szczególną jest bezobjawowy bakteriomocz, który definiuje się jako występowanie bakterii w mianie ≥10⁵ CFU/ml w dwóch posiewach, w odstępie nie większym niż 2 tygodnie. Stan ten nie wymaga leczenia z wyjątkiem kobiet ciężarnych oraz mężczyzn przed planowanym zabiegiem przezcewkowym [1,5,6].

W przypadku obecności wycieku z cewki moczowej możliwe jest wykonanie posiewu wydzieliny.

Natomiast dla zapalenia nerek zalecane jest wykonanie badania ogólnego moczu oraz jego posiewu [7].

Leczenie

W przypadku zapalenia pęcherza moczowego należy wdrożyć leczenie objawowe oraz przyczynowe. Działania nieswoiste obejmują:

1. obfite nawodnienie, adekwatne do wieku pacjenta.
2. mikcja na żądanie.
3. w razie gorączki leki przeciwgorączkowe np. paracetamol, NLPZ.

Antybiotykoterapia w przypadku zapalenia pęcherza moczowego początkowo powinna być wdrażana empirycznie.

Dla niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego zalecane jest jednorazowe podanie fosfomycyny 3g drogą doustną. Alternatywą może być również furazydyna 100mg 3x dobę przez 5 dni.

Możliwe jest również stosowanieTrimetoprim/sulfametaksazolu w dawce 160/800mg 3x dobę, jednak obecnie nie jest zalecany, z uwagi na wysoki odsetek oporności wśród szczepów E.coli.

W leczeniu zapalenia pęcherza moczowego stosuje się również fluorochinolony:

1. norfloksacyna – 400mg co 12h przez 3 dni
2. ofloksacyna 200 mg co 12h przez 3 dni
3. cyprofloksacyna 250 mg co 12h przez 3 dni

Leczenie drugiego rzutu obejmuje zastosowanie amoksycyliny z kwasem klawulanowym w dawce 500 + 125 mg – co 8-12h przez 3-7 dni. Możliwe jest również stosowanie doustnej cefalosporyny I generacji – cefaklor  250mg co 8 h przez 5-7 dni.

W przypadku kobiet ciężarnych koniecznym jest wdrożenie antybiotykoterapii, która obejmuje:

• Amoksycylinę 500mg co 8 h
• Amoksycylinę z kwasem klawulanowym 500 + 125 mg co 8-12 h
• Cefaklor  250-500mg co 8 h
• Aksetyl cefuroksymu 500mg co 12h
• Fosfomycynę – jednorazowo 3g

Leczenie zapalenie pęcherza moczowego u dzieci możliwe jest z zastosowaniem:

• Fosfomycyny – 2g – jednorazowo – p.o.
• Furazydyny – 5-7mg/kg/dobę – podzielone co 8 h – 5 dni
• Trimetoprim/sulfametaksazolu – 6-8/40 mg/kg/dobę podzielone co 12 h – 3 dni

Leki drugiego rzutu obejmują

• Cefaklor – 20-40mg/kg/dobę – podzielone co 8-12h
• Cefadroksyl – 30mg/kg/dobę  - podzielone co 12h

Leki III rzutu

• Amoksycylina z kwasem klawulanowym – 40mg/kg/dobę – podzielone co 8-12h
• Aksetyl cefuroksymu – 20mg/kg/dobę – podzielone co 12h
• Cefiksym – 8-12mg/kg/dobę – co 24h

Po zakończonym leczeniu oraz ustąpieniu dolegliwości nie zaleca się wykonywania badań kontrolnych potwierdzających skuteczność leczenia [1,5,6].

W leczeniu zapalenia cewki moczowej zastosowanie mają:

• Doksycyklina 100mg co 12h przez 7 dni
• Azytromycyna 1g jednorazowo
• Lewofloksacyna 500mg przez 7 dni
• Ceftraikson (i.m.) 1g jednorazowo

Leczenie niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek u dorosłych obejmuje:

• Lewofloksacyna 500mg przez 3-7 dni
• Cyprofloksacyna 500-750mg przez 7-10 dni
• Trimetoprim/sulfametaksazol 160mg/800mg co 12h przez 10-14 dni
• Amoksycylina z kwasem klawulanowym 875 + 125 mg co 12 h przez 10-14 dni

Cefiksym 200mg co 12h lub 400mg co 24 h [8].