Ból jądra - zasady diagnostyki różnicowej

Artykuł powstał we współpracy z

Wstęp

Jądra są to męskie gonady płciowe wytwarzające plemniki, które fizjologicznie zlokalizowane są
w worku mosznowym. Ponadto odpowiedzialne są również za produkcję testosteronu. Choroby jąder mogą pojawić się już w wieku dziecięcym, jednak najczęściej dotykają mężczyzn w wieku dorosłym. Przyczyn dolegliwości bólowych jądra może być wiele, zarówno wymagających, jak i nie wymagających natychmiastowej interwencji lekarskiej [1,2].

Przyczyny bólu jąder

Do przyczyn bólu jąder wymagających pilnej interwencji lekarskiej zaliczamy stany takie jak:

• uraz jądra
• skręt jądra
• skręt przyczepów jądra lub najądrza
• zapalenie jądra i/lub najądrza

Natomiast do przyczyn niewymagających pilnej interwencji lekarskiej zaliczamy:

• bóle wzrostowe jądra
• żylaki powrózka nasiennego
• wodniak jądra [1,2].

Dolegliwości bólowe w okolicy krocza mogą być spowodowane również przepukliną pachwinową, czy też zapaleniem węzłów chłonnych [2].

Co ważne, należy pamiętać, że nowotwór jądra może nie dawać dolegliwości bólowych w początkowym etapie, dlatego należy zachować szczególną czujność w przypadku bezbolesnych zmian w obrębie jądra [3].

Ponadto, w przypadku chorób jąder pacjent może manifestować różnorodne objawy kliniczne, do których oprócz bólu zaliczamy również:

• obrzęk moszny, zmiana jej zabarwienia, ocieplenia,
• ból w okolicy krocza i/lub pachwiny
• uczucie ciężkości w mosznie
• powiększenie jądra (np. obrzęk)
• palpacyjnie wyczuwalna zmiana w obrębie jądra.

Diagnostyka

W przypadku bólu jądra kluczowe znaczenie ma wczesne rozpoznanie przyczyn wymagających pilnych interwencji chirurgicznych. Najczęstszą przyczyną ostrego bólu jądra są skręt jądra (powrózka nasiennego) oraz skręt szczątkowych przyczepów jądra bądź najądrza [2].

Po zgłoszeniu się pacjenta z dolegliwościami bólowymi jądra niezbędnym jest przeprowadzenie diagnostyki celem ustalenia przyczyny bólu. Kluczowym elementem jest dobrze zebrany wywiad lekarski z uwzględnieniem charakteru bólu, czasu jego trwania, czynników sprawczych oraz ustalenie czy podobna sytuacja miała miejsce w przeszłości. Należy również ustalić czy występują objawy dodatkowe z okolic narządów płciowych, zaburzenia oddawania moczu (ból, pieczenie) oraz objawy ogólnoustrojowe takie jak gorączka czy też złe samopoczucie. Istotnym elementem jest również ocena schorzeń współistniejących oraz stosowanych leków.

W badaniu fizykalnym należy przeprowadzić badanie jąder, pachwiny oraz brzucha. Ocenę worka mosznowego najlepiej przeprowadzić u pacjenta w pozycji stojącej oraz leżącej.

W badaniu jąder koniecznym jest ocena ich położenia, wielkości, spoistości, występowania bólu samoistnego, bólu przy palpacji oraz występowania zmian rozrostowych. W przypadku ich stwierdzenia warto ocenić (palpacyjnie) czy zmiana jest wewnątrz jądra czy zewnątrz jądra. W diagnostyce pomocne jest również wykonanie testu z latarką, który pozwala wstępnie ocenić czy mamy do czynienia  z wodniakiem jądra (podświetlony źródłem światła prześwieca, a światło latarki jest widoczne po stronie przeciwnej.), czy m.in. ze zmianą litą (światło niewidoczne po stronie przeciwnej). Ważnym elementem jest również ocena wizualna worka mosznowego, zwłaszcza w kierunku żylaków powrózka nasiennego, zmian zabarwienia oraz palpacyjna ocena stopnia ocieplenia. Warto również ocenić obecność objawu Prehna. Polega on na uniesieniu moszny przez lekarza, co powoduje zmniejszenie dolegliwości bólowych w przypadku zapalenia najądrza (objaw dodatni). Natomiast w przypadku skrętu szypuły jądra następuje nasilenie dolegliwości bólowych (objaw ujemny). W badaniu fizykalnym można wykorzystać również odruch mosznowy (nosidłowy), który polega na skurczu mięśnia dźwigacza jądra (w rezultacie uniesienie moszny oraz jądra) w wyniku lekkiego dotknięcia górno-przyśrodkowej części uda [2–4].

Każdorazowo zaleca się ocenę węzłów chłonnych w okolicy pachwinowej, które mogą być powiększone w przypadku zmian zapalnych. W przypadku zmian rozrostowych najczęściej obserwuje się zajęcie węzłów okołoaortalnych, które mogą być niewyczuwalne przez powłoki brzuszne [2,3].

W diagnostyce różnicowej warto posłużyć się badaniami pomocniczymi. Złotym standardem diagnostycznym u pacjentów z objawami ostrej moszny jest badanie USG, które pozwala zdiagnozować m.in. skręt jądra, występowanie zmian rozrostowych oraz żylaków powrózka nasiennego.

W przypadku podejrzenie etiologii zakaźnej warto ocenić markery stanu zapalnego (CRP) oraz ogólne badanie moczu [2,3].

Skręt jądra

Do skrętu jądra dochodzi w wyniku obrotu powrózka nasiennego wokół własnej osi. Doprowadza to do zaburzenia ukrwienia jądra, co może przyczynić się do nieodwracalnych zmian w jego morfologii, nawet już w ciągu 4-8h. Do skrętu jądra najczęściej dochodzi u nastolatków oraz noworodków. Cechą charakterystyczną skrętu jądra jest ostry, jednostronny ból moszny, któremu mogą towarzyszyć nudności oraz wymioty. Mogą wystąpić również charakterystyczne objawy takie jak

• objaw Brunzela – podciągnięcie jądra do góry
• objaw Gera – punktowe zaciągniecie skóry moszny
• brak odruchu mosznowego

W zależności od czasu trwania skrętu, zaczerwienienie i stwardnienie moszny są różnie nasilone.
W diagnostyce bardzo duże znaczenie ma badanie USG Doppler. Zaleca się również wykonanie badania ogólnego moczu [2,3].

Skręt przyczepka jądra lub najądrza

Skręt przyczepka jądra lub najądrza najczęściej dotyka chłopców przed okresem dojrzewania. Powoduje on nagły ból, zbliżony do skrętu jądra. Dla skrętu przyczepka jądra charakterystyczne jest występowanie objawu błękitnej kropki, czyli uwidocznieniu drobnego, błękitnego guzka będącego martwiczym przyczepkiem [2].

Zapalenie najądrza i jądra

Najczęściej ma charakter jednostronny, objawiając się silnym bólem oraz obrzękiem jądra
z towarzyszącymi objawami ogólnymi takimi jak gorączka, dreszcze oraz złe samopoczucie. Często mogą współistnieć objawy typowe dla zapalenia układu moczowego oraz stercza – częstomocz, ból
i pieczenie przy oddawaniu moczu, ból krocza oraz okolicy odbytu, ból przy ejakulacji. Ponadto stwierdza się dodatni objaw Prehna oraz prawidłowy odruch mosznowy. Objawom towarzyszyć może również wyciek wydzieliny z cewki moczowej [5].  W badaniu fizykalnym jądro zazwyczaj jest twarde, powiększone, bolesne, skóra jest zaczerwieniona, napięta oraz ocieplona. Najądrza również są powiększone, powrózek obrzęknięty i bolesny przy palpacji [4,5].

Rak jądra

Nowotwór jądra jest najczęstszym nowotworem złośliwym występującym u młodych mężczyzn
w wieku 20-34 lata. Objawy początkowo bywają podstępne, manifestując się pod postacią bezbolesnego powiększenia jądra, któremu może towarzyszyć uczucie rozpierania, dyskomfortu w mosznie.
W późnym etapie mogą pojawić się dolegliwości związane z zaburzeniami hormonalnymi (ginekomastia) oraz przerzutami – ból brzucha, ból pleców, krwioplucie czy też wyczuwalny guz
w okolicy nadobojczykowej. Kluczowe znaczenie w diagnostyce raka jądra ma badanie USG jąder. Możliwa jest również ocena stężeń markerów nowotworowych – beta-HCG, AFP (alfa-fetoproteina), LDH (dehydrogenaza mleczanowa). Z uwagi na niecharakterystyczny przebieg kliniczny bardzo ważnym jest samobadanie jąder przez mężczyzn, a wykrycie jakiejkolwiek nieprawidłowości powinno wiązać się z wizytą lekarską [3,6].

Reasumując, najważniejszym etapem w postępowaniu z pacjentem, który zgłasza dolegliwości
w obrębie moszny jest wykluczenie ostrego stanu tzw. ostrej moszny, która każdorazowo wymaga pilnej konsultacji chirurgicznej/urologicznej. W przypadku powyższego podejrzenia pacjenta należy natychmiast skierować do pobliskiego SOR. Jeśli obraz kliniczny nie spełnia kryteriów ostrej moszny, należy przeprowadzić dalszą diagnostykę celem znalezienia przyczyny powyższych dolegliwości.