Zastawka mitralna - wprowadzenie teoretyczne
Opis
Zastawka mitralna
3.1 Anatomia echokardiograficzna zastawki mitralnej
Funkcja zastawki mitralnej zależna jest od prawidłowej budowy płatków, pierścienia mitralnego, strun ścięgnistych, mięśni brodawkowatych, ale także morfologii i funkcji lewej komory i lewego przedsionka. Ocena echokardiograficzna wymaga uwidocznienia wszystkich tych składowych w różnych projekcjach, z których w echokardiografii przezklatkowej najważniejsze to projekcje przymostkowe w osi długiej i krótkiej (Ryc. 1) oraz projekcje koniuszkowe.
Rycina 1 Obraz zastawki mitralnej w przezklatkowym badaniu echokardiograficznym w projekcjiprzymostkowej w osi długiej (A) i osi krótkiej (B).
AML - płatek przedni i jego segmenty: A1, A2, A3; PML - płatek tylny z segmentami: P1, P2, P3; ALC - spoidło przednio-boczne; PMC - spoidło tylno-przyśrodkowe; RV - prawa komora, LV - lewa komora, Ao asc - aorta wstępująca, LA - lewy przedsionek
Szczegółowa ocena morfologii zastawki mitralnej wymaga jednak wykonania badania przezprzełykowego. Szczególnie przydatne są cztery projekcje środkowoprzełykowe: czterojamowa (0°), komisuralna (około 55°), dwujamowa (około 90°) i trzyjamowa (około 140°), umożliwiające wizualizację tych samych segmentów płatków, które są widoczne w analogicznych projekcjach koniuszkowych w echokardiografii przezklatkowej, ale dzięki znacznie lepszej jakości obrazu ocena ich morfologii jest dokładniejsza. Znaczną ilość dodatkowych informacji wnosi wykorzystanie techniki trójwymiarowej, pozwalając na jednoczesne uwidocznienie wszystkich segmentów płatków (Ryc. 2).
Zastawka mitralna może być również uwidoczniona w projekcjach przezżołądkowych (Ryc. 3).
Rycina 2 Obraz zastawki mitralnej w przezprzełykowym badaniu echokardiograficznym w projekcjach środkowoprzełykowych z wykorzystaniem techniki trójwymiarowej (widok od strony lewego przedsionka) i dwuwymiarowej - projekcje czterojamowa (4Ch), komisuralna (MC), dwujamowa (2Ch) i trzyjamowa (3Ch).
A1, A2, A3 - segmenty płatka przedniego; P1, P2, P3 - segmenty płatka tylnego; Ao - aorta
Rycina 3 Obraz zastawki mitralnej w przezprzełykowym badaniu echokardiograficznym w projekcjach przezżołądkowych w osi krótkiej (0°, panel lewy) i projekcji dwujamowej (90-110°, panel prawy).
AML - przedni płatek zastawki mitralnej, PML - tylny płatek zastawki mitralnej, LV - lewa komora, LAA - uszko lewego przedsionka, LA - lewy przedsionek
W jamie lewej komory można uwidocznić struny ścięgniste mitralne i mięśnie brodawkowate. Czasem struktury te są bardzo wyraźnie zaznaczone, co (przy braku ewidentnych zwłóknień) nie oznacza patologii. Mięśnie brodawkowate bywają dobrze widoczne u osób z powiększoną lewą komorą, niekiedy zaś, zwłaszcza u pacjentów z przerostem mięśnia serca, wpuklają się do światła lewej komory, mogąc u niedoświadczonego echokardiografisty wywołać mylne wrażenie, że są to dodatkowe twory (Ryc. 4). Ocena morfologii i funkcji lewej komory została szerzej przedyskutowana w Rozdziale 1.
Rycina 4 Obrazy strun ścięgnistych zastawki mitralnej (strzałki) i mięśni brodawkowatych (strzałki przerywane) u różnych pacjentów bez patologii. A, B - projekcja przymostkowa w osi długiej. C - projekcja koniuszkowa dwujamowa. D - projekcja koniuszkowa czterojamowa.
Ao - aorta, LA - lewy przedsionek, LV - lewa komora, RA - prawy przedsionek, RV - prawa komora
3.2 Zwężenie zastawki mitralnej
Najczęstszą przyczyną zwężenia zastawki mitralnej jest choroba reumatyczna. W obrazie echokardiograficznym typowo wada ta charakteryzuje się pogrubieniem płatków, strun ścięgnistych oraz częściowym sklejeniem brzegów płatków i ich spoideł z charakterystycznym zaburzeniem ruchu płatków w czasie otwierania się zastawki - kopulastym uwypukleniem (doming) płatka przedniego (Ryc. 5).
Rycina 5 Obraz zwężenia zastawki mitralnej o etiologii reumatycznej - projekcja koniuszkowa, czterojamowa.
Degenerację płatków, i w konsekwencji zwężenie, może powodować też napromienianie śródpiersia. Rzadszymi przyczynami są choroby spichrzeniowe, toczeń trzewny i zespół rakowiaka. Czynnościowe zwężenie może być spowodowane przez znacznej wielkości guza lewego przedsionka przemieszczającego się przez zastawkę mitralną w fazie rozkurczu.
Echokardiograficzna analiza zwężenia zastawki mitralnej opiera się na wizualnej ocenie morfologii płatków, stopnia ich uwapnienia lub rozpoznania innego mechanizmu zwężenia zastawki. W przypadku dobrego okna akustycznego można dokonać pomiaru planimetrycznego pola otwarcia zastawki w projekcji przymostkowej w osi krótkiej. Najlepiej wykorzystać jednak do tego sondę wielopłaszczynową, która daje możliwość określenia poziomu pomiaru pola (pomiar wykonany poniżej szczytu otwartych płatków prowadzi do nadszacowania pola otwarcia). Pomiar planimetryczny nie jest jednak wystarczający do oceny zaawansowania wady, zwłaszcza że bywa zafałszowany niewystarczającą widocznością oraz zwapnieniami utrudniającymi obrysowanie konturu powierzchni otwarcia.
W ocenie przepływu i gradientów przez zastawkę należy dokonać rejestracji spektrum prędkości przepływu przez zastawkę mitralną w projekcji koniuszkowej czterojamowej przy wykorzystaniu doplera fali ciągłej. Dzięki jego obrysowaniu możliwa będzie ocena średniego gradientu przezzastawkowego (Ryc. 6). Rejestracja prędkości napływu może być utrudniona przez migotanie przedsionków, zazwyczaj towarzyszące istotnej wadzie. Należy wówczas uśrednić wyniki z 5-10 cykli serca.
Rycina 6 Obrysowanie spektrum prędkości przepływu przez zastawkę mitralną zarejestrowanego techniką doplera fali ciągłej pozwala na pomiar prędkości maksymalnej oraz średniego i maksymalnego gradientu ciśnień.
Do oceny istotności zwężenia ujścia mitralnego służy również pomiar czasu półtrwania gradientu ciśnień (PHT - pressure half-time) na podstawie nachylenia linii spadku prędkości fali E. W miarę zwiększania się stopnia zwężenia zastawki PHT ulega wydłużeniu - spadek prędkości przepływu podczas rozkurczu następuje wolniej. Jeśli napływ ma kształt skoczni narciarskiej, w pomiarze należy uwzględnić tylko mniej nachyloną fazę przepływu. Empirycznie wykazano, iż pole otwarcia zwężonej natywnej zastawki mitralnej (MVA - mitral valve area) mierzone w cm2 wynosi w przybliżeniu 220 podzielone przez PHT (wyrażone w ms) (Ryc. 7).
Rycina 7 Pomiar czasu półtrwania gradientu ciśnień (PHT) pozwalający na ocenę pola otwarcia zastawki (MVA).
Przy braku istotnych niedomykalności zastawki mitralnej i aortalnej do oceny pola otwarcia zastawki (MVA) można wykorzystać także równanie ciągłości. W tym celu dokonuje się pomiaru całki prędkości przepływu przez zastawkę mitralną (MV VTI - mitral valve velocity time integral), całki prędkości przepływu przez LVOT (LVOT VTI - left ventricular outflow tract velocity time integral) oraz pomiaru średnicy drogi odpływu lewej komory (LVOT), pozwalającej na wyliczenie pola przekroju LVOT. Dodatkowych istotnych informacji dotyczących ciężkości zwężenia zastawki mitralnej dostarcza też oszacowanie skurczowego ciśnienia w tętnicy płucnej - wynik wskazujący na obecność nadciśnienia płucnego świadczy o istotności wady. Sumaryczna analiza przedstawionych parametrów pozwala na ocenę ciężkości zwężenia (Tab. 1)
Tabela 1 Ocena ciężkości zwężenia zastawki mitralnej.
| ZASTAWKA MITRALNA | NORMA | STENOZA MITRALNA | ||
|---|---|---|---|---|
| ŁAGODNA | UMIARKOWANA | CIĘŻKA | ||
| Gradient średni (mmHg) | <5 | 5-10 | > 10 | |
| PHT (ms) | 30 - 60 | 90 - 150 | 150 - 219 | > 220 |
| Pole MV (cm2) | 4 - 6 | 1,5 - 2,5 | 1,0 - 1,5 | < 1 |
| Ciśnienie skurczowe w pniu płucnym (mmHg) | < 30 | <30 | 30- 50 | > 50 |
*MVA ≤ 1,5 cm2 w połączeniu z czynnikami klinicznymi (objawy, wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo -zatorowych lub dekompensacji hemodynamicznej) wskazuje na klinicznie ciężką stenozę mitralną, będącą wskazaniem do leczenia zabiegowego.
Przydatnym parametrem bywa też pomiar prostego wskaźnika separacji płatków (MLS - mitral leaflet separation index), definiowanego jako uśredniona separacja szczytów płatków w projekcji przymostkowej w osi długiej i w projekcji koniuszkowej czterojamowej (Tab. 2).
Tabela 2 Ocena ciężkości zwężenia zastawki mitralnej na podstawie wskaźnika MLS.
| MLS < 8 mm | Ciężka stenoza |
| MLS 8 - 10 mm | Umiarkowana stenoza |
| MLS > 10 - 12 mm | Łagodna stenoza |
Echokardiografia odgrywa również istotną rolę w kwalifikacji pacjentów do przezskórnej komisurotomii mitralnej (PMC - percutaneous mitral commissurotomy), pozwalając na wykluczenie przeciwwskazań oraz na ocenę szans powodzenia takiego zabiegu. Do przeciwwskazań do PMC, które można wykryć w badaniu echokardiograficznym, należą: skrzeplina w lewym przedsionku, umiarkowana lub ciężka niedomykalność mitralna, masywne lub dotyczące obu spoideł zwapnienia, brak sklejenia spoideł, ciężka współistniejąca wada zastawki aortalnej lub ciężka wada trójdzielna wymagająca operacji.
Ocena szans powodzenia PMC oparta jest o skale punktowe, z których najczęściej stosowana jest skala Wilkinsa (Tab. 3). W ostatnim czasie proponuje się też użycie prostszej skali echo revisited (Tab. 4).
Tabela 3 Skala Wilkinsa. Interpretacja: ≤ 8 pkt - PMC możliwa, > 8 pkt - PMC niewskazana.
| RUCHOMOŚĆ | |
|---|---|
| Normalna z restrykcją brzegów płatków | 1 |
| Normalna ruchomość podstawy i środka płatków | 2 |
| Ruch płatków w rozkurczu, głównie u podstawy | 3 |
| Brak ruchu / minimalny ruch płatków w rozkurczu | 4 |
| POGRUBIENIE PŁATKÓW | |
| Minimalne pogrubienie płatków (4 - 5 mm) | 1 |
| Pogrubienie brzegów płatków (5 - 8 mm) | 2 |
| Pogrubienie płatków w całości (5 - 8 mm) | 3 |
| Znaczne pogrubienie płatków (8 - 10 mm) | 4 |
| APARAT PODZASTAWKOWY | |
| Minimalne zgrubienia strun ścięgnistych pod płatkami | 1 |
| Pogrubienie 1/3 długości strun | 2 |
| Pogrubienie 2/3 długości strun | 3 |
| Znaczne pogrubienie i skrócenie aparatu podzastawkowego | 4 |
| ZWAPNIENIA | |
| Pojedynczy obszar o wzmożonej echogeniczności | 1 |
| Obszary wzmożonego echa w środkowej części płatków | 2 |
| Rozsiane drobne, brzeżne obszary wzmożonego echa | 3 |
| Znaczne wzmożenie echa obejmujące całe płatki | 4 |
Tabela 4 Skala echo revisited - wskaźnik suboptymalnego wyniku PMC.
Interpretacja: 0 - 3 pkt - niskie ryzyko, 4 - 5 pkt - pośrednie ryzyko, 6 -11 pkt - wysokie ryzyko.
| Pole MV ≤ 1 cm2 | 2 |
| Maksymalne przemieszczenie płatków w projekcji czterojamowej ≤ 12 mm | 3 |
| Wskaźnik asymetrii spoideł ≥ 1,25 | 3 |
| Objęcie aparatu podzastawkowego | 3 |
3.3 Niedomykalność zastawki mitralnej
Przy rejestrowaniu przepływów przez zastawkę mitralną w badaniu doplerem kolorowym często uwidacznia się wąski strumień fali zwrotnej (Ryc. 8). Taka fala zwrotna może sięgać do połowy przedsionka, jednak jest nieistotna hemodynamicznie. Można ją uznawać za fizjologiczną, zwłaszcza jeśli trwa tylko w okresie wczesnego skurczu. Czas trwania małej fali zwrotnej można ocenić w prezentacji M-mode doplera kolorowego (Ryc. 9).
Rycina 8 Małe, wąskie fale zwrotne przez zastawkę mitralną (strzałki). A - projekcja przymostkowa w osi
długiej. B - projekcja koniuszkowa czterojamowa.
Ao - aorta wstępująca, LA - lewy przedsionek, LV - lewa komora, RA - prawy przedsionek, RV - prawa komora
Rycina 9 Mała fala zwrotna przez zastawkę mitralną, rejestrowana tylko we wczesnym okresie skurczu (strzałka). Prezentacja M-mode doplera kolorowego z projekcji koniuszkowej czterojamowej.
Echokardiograficzna ocena niedomykalności mitralnej o większym nasileniu powinna uwzględniać mechanizm, nasilenie wady oraz jej konsekwencje i opierać się na danych jakościowych i ilościowych uzyskanych ze wszystkich dostępnych trybów obrazowania (2D, 3D, dopler pulsacyjny, ciągły, kolorowy). Tabela 5 podsumowuje podstawowe dane konieczne do właściwej interpretacji obrazówechokardiograficznych w ocenie niedomykalności mitralnej.
Tabela 5 Kompleksowa echokardiograficzna ocena niedomykalności mitralnej.
| DANE KLINICZNE | |
|---|---|
| Parametry | Wzrost/masa/powierzchnia ciała Ciśnienie tętnicze krwi, częstość akcji serca Objawy |
| Obrazowanie zastawki 2D | Ruch płatków: wypadanie, zerwanie strun, restrykcja, ocena tentingu, koaptacji Morfologia: pogrubienie, zwapnienie, wegetacje Wymiar pierścienia |
| Echokardiografia doplerowska | Miejsce powstawania niedomykalności i jej kierunek Profil napełniania lewej komory w doplerze pulsacyjnym Wysycenie i kształt profilu prędkości fali zwrotnej w doplerze fali ciągłej Pomiar strefy proksymalnej konwergencji przepływu (PISA) z obliczeniem objętości fali zwrotnej i pola efektywnego otworu niedomykalności, talia fali zwrotnej, pole fali zwrotnej Obecność wstecznego przepływu skurczowego w żyłach płucnych |
| Obrazowanie zastawki 3D | Szczegółowa ocena morfologii zastawki (zwłaszcza w badaniu przezprzełykowym) Obliczenie objętości lewej komory i lewego przedsionka Pomiar efektywnego otworu niedomykalności |
| Inne parametry badania echokardiograficznego | Wymiar lewej i prawej komory, ocena funkcji i przerostu Wymiar lewego przedsionka Oszacowanie ciśnienia płucnego Współistniejące wady zastawkowe |
3.3.1 Ocena mechanizmu niedomykalności mitralnej
Niedomykalność mitralną charakteryzuje brak lub częściowy brak koaptacji płatków - tzw. otwór niedomykalności (regurgitant orifice), którego bezpośrednie przyczyny powstania mogą być różne. Podstawowy podział przyczyn niedomykalności mitralnej obejmuje dwa typy, zależnie od tego, czy płatki zastawki mają prawidłową morfologię (Tab. 6). Niedomykalność pierwotna (organiczna) zależna jest od zmian strukturalnych płatków zastawki, których podłożem może być degeneracja, proces zapalny, infekcja, uszkodzenie mechaniczne, jatrogenne lub wrodzone. Natomiast przyczyną wtórnej (czynnościowej) niedomykalności jest zaburzenie funkcji prawidłowej strukturalnie zastawki wskutek przebudowy lewej komory i/lub lewego przedsionka. Rozróżnienie pomiędzy pierwotną a wtórną przyczyną niedomykalności ma istotne znaczenie dla postępowania terapeutycznego, a także wiąże się z innym rokowaniem.
Tabela 6 Podział niedomykalności mitralnej (MR) ze względu na etiologię.
| Pierwotna MR (spowodowana nieprawidłową morfologią płatków) | |
|---|---|
| Wypadanie płatka, zwyrodnienie śluzakowate | Wypadanie, płatek cepowaty, zerwane bądź wydłużone struny |
| Zmiany zwyrodnieniowe | Zwapnienie, pogrubienie |
| Infekcja | Wegetacje, perforacja, tętniak płatka |
| Zmiany zapalne | Reumatyczne, popromienne, leki |
| Wrodzone | Rozszczep, zastawka spadochronowa |
| Wtórna MR (spowodowana przebudową komory i/lub przedsionka) | |
| Choroba niedokrwienna | Poszerzenie i dysfunkcja lewej komory |
| Kardiomiopatia rozstrzeniowa | Poszerzenie i dysfunkcja lewej komory |
| Poszerzenie pierścienia | Migotanie przedsionków, kardiomiopatia restrykcyjna |
Ruchomość płatków stanowi podstawę klasyfikacji niedomykalności według Carpentiera (Tab. 7). Typ I obejmuje niedomykalność z prawidłową ruchomością płatków, ale z poszerzonym pierścieniem lub perforacją płatka; typ II opisuje nadmierną ruchomość płatków, która jest obecna przy wypadaniu płatków lub zerwaniu struny ścięgnistej; w typie III obecna jest restrykcja płatków zależna od poszerzenia komory lub usztywnienia płatków (np. w przebiegu choroby reumatycznej, procesu pozapalnego).
Tabela 7 Klasyfikacja Carpentiera mechanizmów niedomykalności mitralnej.
| OCENA MECHANIZMU NIEDOMYKALNOŚCI | ||
|---|---|---|
| MECHANIZM | PRZYKŁADOWA PRZYCZYNA | |
| Typ l | Poszerzenie pierścienia, perforacja płatka (prawidłowa ruchomość płatków) | Rozstrzeń lewej komory (pozawałowa kardiomiopatia), Infekcyjne zapalenie wsierdzia |
| Typ ll | Nadmierna ruchomość płatków - wypadanie płatka, zerwanie, wydłużenie strun ścięgnistych lub mięśnia brodawkowatego | Zespół Barlowa, Zawał serca, Infekcyjne zapalenie wsierdzia |
| Typ llla | Zmniejszona ruchomość płatków wskutek zmian organicznych | Choroba reumatyczna |
| Typ lllb | Zmniejszona ruchomość płatków przy ich prawidłowej morfologii | Dysfunkcja skurczowa LV (na tle choroby niedokrwiennej lub kardiomiopatii rozstrzeniowej) |
3.3.1.1 Pierwotna niedomykalność mitralna
Pierwotna niedomykalność najczęściej wynika z wypadania na tle zwyrodnienia śluzakowatego - zajęcie płatków może mieć charakter ogniskowy (dotyczy pojedynczych segmentów płatków) lub rozlany z zajęciem obu płatków (Ryc. 10, 11). Dla powstawania niedomykalności na tle wypadania płatka charakterystyczne jest występowanie niedomykalności w środkowo-końcowym okresie skurczu. W takich przypadkach - kiedy fala zwrotna nie jest holosystoliczna - łatwo o przeszacowanie stopnia niedomykalności przez ocenę metodami opartymi na doplerze kolorowym. Rozpoznanie wypadania płatka opiera się na stwierdzeniu w projekcji przymostkowej w osi długiej skurczowego przemieszczenia płatka zastawki o co najmniej 2 mm poniżej płaszczyzny pierścienia. Jeśli okno przymostkowe jest słabej jakości, można użyć projekcji koniuszkowej trójjamowej. Należy natomiast unikać projekcji cztero- i dwujamowej. Wypadanie może też wiązać się z obecnością cepowatego płatka (flail leaflet), charakteryzującego się swobodnym ruchem brzegu płatka, którego przyczyną jest zerwanie pierwszorzędowej struny ścięgnistej, skutkujące zwykle ciężką niedomykalnością. Skrajnym przypadkiem cepowatego płatka jest jego nadmierna ruchomość w wyniku pęknięcia głowy mięśnia brodawkowatego.
Rycina 10 Pierwotna niedomykalność mitralna na tle wypadania tylnego płatka z ekscentryczną falą zwrotną skierowaną w stronę przegrody międzyprzedsionkowej (badanie przezprzełykowe).
LA - lewy przedsionek, LV - lewa komora, RV - prawa komora
Rycina 11 Pierwotna niedomykalność mitralna w trójwymiarowym (3D) echokardiograficznym badaniu przezprzełykowym - obraz zastawki mitralnej w fazie skurczu od strony lewego przedsionka (projekcja „kardiochirurgiczna”) z widocznym wypadaniem spoidła tylno-przyśrodkowego wraz z sąsiadującymi segmentami przedniego i tylnego płatka (strzałka).
AV - zastawka aortalna; C1 - spoidło przednio-boczne zastawki mitralnej; C2 - spoidło tylno-przyśrodkowe zastawki mitralnej; A1, A2, A3 - segmenty płatka przedniego zastawki mitralnej; P1, P2, P3 - segmenty płatka tylnego zastawki mitralnej
3.3.1.2 Wtórna niedomykalność mitralna
Wtórna niedomykalność mitralna cechuje się niezmienioną morfologią płatków, choć może być obecne ich niewielkie pogrubienie lub współistniejące zwapnienia w obrębie pierścienia. W przebudowanej lewej komorze jeden lub oba płatki mitralne są pociągane w kierunku wierzchołka komory przez przesunięte mięśnie brodawkowate. Skutkuje to niepełnym zamknięciem płatków zastawki mitralnej w okresie skurczu serca (komorowa czynnościowa niedomykalność mitralna). Płatki mają zmniejszoną ruchomość, co jest zazwyczaj bardziej wyrażone w przypadku płatka tylnego. Restrykcja płatków może mieć charakter symetryczny lub - częściej - asymetryczny. Niejednokrotnie obserwowane jest wygięcie płatka przedniego spowodowane pociąganiem przez drugorzędowe struny ścięgniste (objaw „mewy” czy „kija hokejowego”) z towarzyszącą falą zwrotną skierowaną na ścianę tylną przedsionka (Ryc. 12).
Rycina 12 Echokardiografia przezprzełykowa u pacjenta z poszerzeniem i dysfunkcją skurczową lewej komory i wynikającą z nich czynnościową niedomykalnością mitralną. W obrębie przedniego płatka zastawki mitralnej zwraca uwagę objaw „mewy” / „kija hokejowego” (strzałka) będący wyrazem ograniczenia ruchomości płatka przez drugorzędowe struny ścięgniste.
Ekscentryczna fala zwrotna skierowana jest do tyłu.
LA - lewy przedsionek, LV - lewa komora, AV - otwarta zastawka aortalna
Stosuje się kilka metod dla ilościowej oceny nasilenia pociągania płatków. Pierwszą jest ocena pola tentingu (obszaru wyznaczonego przez płaszczyznę pierścienia i płatki mitralne) mierzonego w okresie środkowego skurczu (gdy pole jest najmniejsze). Dodatkowo można zmierzyć wysokość koaptacji płatków - odległość od płaszczyzny pierścienia do szczytu płatków, która dobrze koreluje z nasileniem niedokrwiennej niedomykalności. Echokardiografia 3D umożliwia ilościowy pomiar pociągania przez pomiar objętości tentingu.
Kolejnym istotnym czynnikiem powstawania czynnościowej niedomykalności jest poszerzenie pierścienia zastawki mitralnej. Niemniej jednak samo poszerzenie pierścienia, bez pociągania płatków, jest rzadką przyczyną ciężkiej postaci wtórnej niedomykalności mitralnej. Dochodzi do niej w przypadku znacznego poszerzenia lewego przedsionka, np. w przebiegu długotrwałego migotania przedsionków. Jest to tzw. przedsionkowa czynnościowa niedomykalność mitralna.
3.3.1.3 Mieszana etiologia niedomykalności
Niedomykalność mitralna wynikająca z mieszanej etiologii jest zdecydowanie rzadziej spotykana. Może być stwierdzona u pacjenta z przebudową lewej komory na tle choroby wieńcowej lub kardiomiopatii rozstrzeniowej, u którego pojawiło się wypadanie segmentu/ów płatka zastawki mitralnej wtórne do zerwania struny ścięgnistej. Należy jednak podkreślić, że silna restrykcja płatka tylnego (wtórna doniedokrwiennych zaburzeń kurczliwości) może pozbawić płatek przedni oparcia i ten mechanizm (pseudowypadanie) nie stanowi podstawy do rozpoznania mieszanego charakteru etiologii niedomykalności.
3.3.2 Ocena ciężkości niedomykalności mitralnej
3.3.2.1 Czynniki kliniczne i hemodynamiczne wpływające na ocenę ciężkości
Istotne znaczenie w ocenie ciężkości ma fakt, czy badany pacjent cierpi na ostrą czy przewlekłą niedomykalność mitralną. Ostra niedomykalność mitralna jest rozpoznawana znacznie rzadziej niż przewlekła. Najczęstszą przyczyną jest pęknięcie mięśnia brodawkowatego po ostrym zawale serca, zerwanie struny ścięgnistej lub uszkodzenie płatka w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Wśród objawów klinicznych pacjenta dominuje obrzęk płuc spowodowany nagłym wzrostem ciśnienia w lewym przedsionku, tachykardia, objawy wstrząsu wynikające ze znacznego zmniejszenia objętości wyrzutowej lewej komory. Współwystępowanie hipotensji i wysokiego ciśnienia w lewym przedsionku skutkuje niskim gradientem ciśnień i mniejszą prędkością fali zwrotnej w lewym przedsionku - w efekcie obrazowanie kolorowym doplerem może nie ujawniać znacznych turbulencji. Dodatkowo kierunek fali zwrotnej jest zwykle silnie ekscentryczny. Dlatego też ocena istotności niedomykalności jest trudna i może prowadzić do niedoszacowania nasilenia wady. W takim przypadku rozpoznanie potwierdza uwidocznienie cepowatego płatka, pęknięcia mięśnia brodawkowatego z hiperdynamiczną lewą komorą. Pomocne jest także stwierdzenie zwykle obecnego skurczowego odwrócenia przepływu w żyłach płucnych.
Kolejnym czynnikiem istotnym dla oceny ciężkości niedomykalności jest mechanizm niedomykalności i związana z tym dynamika niedomykalności mitralnej. Mimo że niedomykalność mitralna jest zazwyczaj holosystoliczna, u pacjentów z wypadaniem płatka może nie występować we wczesnym okresie skurczu, z relatywnie dużym efektywnym polem efektywnego otworu niedomykalności (EROA - effective regurgitant orifice area) w okresie środkowego i końcowego skurczu. Pacjenci z późnoskurczową niedomykalnościąmają mniejszą objętość niedomykalności przy stosunkowo dużym EROA w porównaniu do pacjentów z holosystoliczną niedomykalnością. W tej grupie chorych pomiar objętości niedomykalności ma przewagę nad pomiarem EROA w przewidywaniu niepożądanych zdarzeń sercowych.
Na ocenę stopnia nasilenia niedomykalności mitralnej mają też wpływ zmiany hemodynamiczne, zwłaszcza ciśnienie tętnicze. Zazwyczaj zmniejszenie obciążenia (np. sedacja przy badaniu przezprzełykowym, znieczulenie na stole operacyjnym) wpływa na niedoszacowanie stopnia niedomykalności mitralnej w porównaniu z badaniami ambulatoryjnymi. Dodatkowo, zwłaszcza przy wtórnej niedomykalności mitralnej, można zaobserwować zmienność niedomykalności związaną ze stanem nawodnienia. Na nasilenie niedomykalności ma wpływ także stymulacja prawej komory, która może przyczynić się do powstania czynnościowej niedomykalności. Dobrze udowodniono korzystne działanie terapii resynchronizującej w tej grupie chorych - wykazując zmniejszenie czynnościowej niedomykalności po implantacji CRT. U pacjentów z wydłużonym odstępem PR z zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego skurczprzedsionków może powodować przedwczesne nieefektywne zamknięcie zastawek i prowadzić do powstania niedomykalności rozkurczowej.
3.3.2.2 Doplerowskie metody oceny ciężkości wady
Mapowanie przepływu za pomocą doplera kolorowego jest podstawową metodą obrazowania. Wykorzystuje się trzy elementy oceny: pole i talię fali zwrotnej oraz technikę proksymalnej strefy konwergencji przepływu.
Ocena pola fali zwrotnej jest wstępnym i mało dokładnym elementem badania - pole jest bardzo zależne od warunków hemodynamicznych, ciśnienia w lewym przedsionku i mechanizmu niedomykalności. Jak już wspominano, w ciężkiej, ostrej niedomykalności możemy spodziewać się stosunkowo niewielkiej fali zwrotnej ocenianej metodą kolorowego doplera. Podobnie ekscentryczna niedomykalność będzie słabiej wyrażona niż niedomykalność centralna (Ryc. 13). Natomiast u hipertensyjnego pacjenta z umiarkowaną niedomykalnością pole fali zwrotnej w kolorowym doplerze będzie większe. Niemniej jednak mała, centralna fala zwrotna z wąską talią (< 0,3cm), bez turbulentnego przepływu, z wysokim prawdopodobieństwem charakteryzuje łagodną niedomykalność mitralną.
Rycina 13 Ekscentryczne niedomykalności przez zastawkę mitralną z niewielkim polem fali zwrotnej w doplerze kolorowym, dające jednak obraz „świecącego płatka” w projekcji koniuszkowej czterojamowej (A, B). Nie jest widoczny pełny obraz fali, jedynie turbulencja pod przednim płatkiem mitralnym (strzałka). C - po niewielkiej zmianie płaszczyzny rejestracji oraz zmianie limitu Nyquista (na skali kolorów) jest widoczny pełniejszy obraz fali (strzałka) spływającej po przegrodzie międzyprzedsionkowej; jest też widoczne zjawisko PISA (strzałka przerywana).
LA - lewy przedsionek, LV - lewa komora, RA - prawy przedsionek, RV - prawa komora
Talia fali zwrotnej (VC - vena contracta) jest pośrednią miarą wielkości efektywnego otworu niedomykalności. Pomiar jej szerokości najlepiej wykonać w projekcji przymostkowej w osi długiej przy użyciu trybu powiększania w najwęższej części, gdzie powstaje niedomykalność. VC < 0,3 cm charakteryzuje łagodną niedomykalność, > 0,7 cm - wskazuje na ciężką. Szerokość VC może być oceniana w falach zwrotnych centralnych i ekscentrycznych, jednak przy eliptycznych otworach niedomykalności (częstych we wtórnych niedomykalnościach mitralnych) pomiar VC może nie odzwierciedlać nasilenia wady. Rozwój echokardiografii 3D pozwala na pomiar talii fali zwrotnej w dwóch prostopadłych płaszczyznach (tryb biplane) oraz bezpośredni pomiar pola talii (VCA - vena contracta area). Uznaje się, że VCA > 0,4 cm2 potwierdza ciężką niedomykalność mitralną.
Ilościowa ocena niedomykalności wykorzystuje technikę proksymalnej strefy konwergencji przepływu (PISA - proximal isovelocity surface area) oraz pomiaru pola efektywnego otworu niedomykalności (EROA - effective regurgitant orifice area) i objętości fali zwrotnej (RVol - regurgitant volume). Pomiaru należy dokonać w projekcji koniuszkowej czterojamowej lub pięciojamowej z uwidocznieniem fali niedomykalności za pomoą doplera kolorowego tak, aby przepływ krwi w pobliżu otworu niedomykalności był widoczny w postaci koncentrycznych półkul o jednakowych, coraz większych prędkościach przepływu kodowanych kolejnymi barwami w skali koloru. Należy dostosować linię bazową skali koloru w celu rozgraniczenia kolorów jasnoniebieskiego i żółtoczerwonego (przesunąć w kierunku przepływu tak, by skala prędkości w tym kierunku wynosiła < 0,4 m/s), dzięki czemu możliwy będzie dokładny pomiar promienia strefykonwergencji przepływu. Na podstawie pomiaru promienia PISA oraz całki prędkości fali zwrotnej w czasie (VTI - velocity time integral ; obliczone przez obrysowanie spektrum fali) algorytm wyliczy EROA i RVol (Ryc. 14). Technika oparta o PISA. jest najbardziej dokładna w centralnych falach zwrotnych i okrągłym kształcie otworu niedomykalności. Z uwagi na założenie dotyczące okrągłego kształtu otworu niedomykalności metoda ta może jednak prowadzić do niedoszacowania ciężkości wtórnej niedomykalności mitralnej. Dlatego, tak jak i inne parametry, ocenę PISA należy zawsze rozważyć w kontekście innych wskaźników echokardiograficznych.
Rycina 14 Ocena stopnia nasilenia wtórnej niedomykalności mitralnej (typ IIIb wg klasyfikacji Carpentiera) techniką PISA. A - pomiar promienia strefy PISA w środkowej fazie skurczu (linia bazowa na skali koloru przesunięta jest w dół - w stronę kierunku przepływu). B - obrys spektrum prędkości fali zwrotnej zarejestrowanego techniką doplera fali ciągłej. Zarejestrowane parametry umożliwiają wyliczenie pola efektywnego otworu niedomykalności mitralnej (ERO - effective regurgitant orifice) oraz objętości fali zwrotnej (RVol - regurgitant volume).
U większości pacjentów - gdy jest zachowany wysoki skurczowy gradient ciśnienia pomiędzy lewą komorą i lewym przedsionkiem - maksymalna prędkość niedomykalności mitralnej wynosi 4-6 m/s. Sama prędkość niedomykalności mitralnej nie ma znaczenia w ocenie ciężkości, ale dostarcza informacji o hemodynamicznych konsekwencjach wady. Niska wartość maksymalnej prędkości (np. 4 m/s) sugeruje niekorzystny „kompromis hemodynamiczny”: niskie ciśnienie tętnicze krwi / podwyższone ciśnienie w lewym przedsionku. Parametrem pomocniczym w ocenie ciężkości jest natomiast wysycenie spektrum prędkości niedomykalności w doplerze fali ciągłej - silnie wysycone spektrum sugeruje istotną niedomykalność. Dodatkowo stwierdzenie wysokiego gradientu ciśnień między prawą komorą i prawym przedsionkiem (na podstawie niedomykalności trójdzielnej) świadczy pośrednio o nasileniu wady. Ponadto pacjenci z ciężką niedomykalnością mitralną charakteryzują się dominacją wczesnego okresu napełniania (prędkość E wynosi zazwyczaj ≥ 1,2 m/s) (Ryc. 15). Przepływ typowy dla zaburzeń relaksacji - z niską prędkością E i dominującą fali A praktycznie wyklucza istotną niedomykalność mitralną.
Rycina 15 Profil napełniania lewej komory u pacjenta z ciężką niedomykalnością mitralną - zwraca uwagę dominacja fali E (Vmax > 1,2m/s).
Kolejną dodatkową, przydatną metodą jest ocena przepływu w żyłach płucnych, która może potwierdzić hemodynamiczne konsekwencje ciężkiej niedomykalności mitralnej. Wraz ze wzrostem nasilenia niedomykalności mitralnej następuje zmniejszenie prędkości skurczowej napływu z żył płucnych. W projekcji czterojamowej standardowo rejestrowany jest napływ do lewego przedsionka z żyły płucnej górnej prawej, widoczny także w obrazowaniu doplerem kolorowym (Ryc. 16). Wstawienie bramki w głąb żyły do około 0,5 cm najczęściej pozwala na zadowalające zarejestrowanie spektrum napływu. Duża fala zwrotna powoduje skurczowe odwrócenie przepływu w żyłach płucnych (Ryc. 17). Ograniczeniem tej metody jest fakt, że choroby przebiegające ze wzrostem ciśnienia w lewym przedsionku mogą powodować zmniejszenie skurczowej fali napływu z żył płucnych. Dodatkowo należy pamiętać, że jeśli niedomykalność mitralna pojawia się tylko w okresie późnego skurczu, odwrócenie przepływu może występować też tylko w tym samym okresie.
Rycina 16 Projekcja koniuszkowa czterojamowa, obrazowanie doplerem kolorowym napływu z żyły płucnej górnej prawej (strzałka).
LA - lewy przedsionek, LV - lewa komora, RA - prawy przedsionek, RV - prawa komora
Rycina 17 Profil przepływu w prawej górnej żyle płucnej u pacjenta z ciężką niedomykalnością mitralną - zwraca uwagę skurczowe odwrócenie przepływu (strzałki).
3.3.2.3 Ocena objętości lewej komory i lewego przedsionka
Objętość fali zwrotnej powoduje poszerzanie się komory proporcjonalnie do nasilenia i czasu trwania niedomykalności. Poszerzanie się jam serca powinno być jednak traktowane jako cecha towarzysząca - pomocnicza w rozpoznaniu, a nie charakterystyczna dla istotnej niedomykalności (przyczyny poszerzania się komór mogą być bowiem wielorakie). Dodatkowo zmienne anatomiczne i techniczne mogą osłabiać czułość wykrywania tych nieprawidłowości, zwłaszcza gdy pomiar jamy komory opiera się na jej średnicy, a nie objętości. Sytuacja ta jest szczególnie istotna u pacjentów o małej lub bardzo dużej masie ciała - w tej sytuacji miarodajne mogą być jedynie parametry indeksowane pod kątem masy ciała.
Poszerzenie lewego przedsionka jest oczywistą konsekwencją ciężkiej niedomykalności mitralnej. Prawidłowa wielkość lewego przedsionka pozwala wykluczyć przewlekłą, istotną niedomykalność. Podobnie jak w przypadku komory, pomiar objętości lewego przedsionka znacznie lepiej przewiduje niepożądane zdarzenia sercowe niż pomiar jego średnicy.
3.3.2.4 Zintegrowana ocena ciężkości wady
Każdy z parametrów oceniany osobno ma swoje ograniczenia, dlatego do oceny stopnia zaawansowania niedomykalności mitralnej konieczna jest wspólna analiza wielu parametrów (Tab. 8, Ryc. 18).
Tabela 8 Kryteria stosowane w ocenie ciężkości niedomykalności mitralnej. Wartości pomiędzy niedomykalnością łagodną a ciężką charakteryzują niedomykalność umiarkowaną.
VTI - całka prędkości przepływu w czasie (pomiar na podstawie obrysu spektrum prędkości).
| NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA | ŁAGODNA | CIĘŻKA |
|---|---|---|
| Fala E | < A | > 1,2 |
| VC (mm) | < 3 | ≥ 7 (≥ 8 w obrazowaniu dwupłaszczyznowym) |
| Objętość fali zwrotnej (ml) | < 30 | ≥ 60 (we wtórnej niedomykalności może być ≥ 45, jeśli występuje stan niskoprzepływowy) |
| Frakcja fali zwrotnej (%) | < 30 | ≥ 50 |
| ERO (mm2) | < 20 | ≥ 40 (we wtórnej niedomykalności może być ≥ 30, jeśli ujście ma kształt eliptyczny) |
| VTIMV/VTILVOT | < 1 | ≥ 1,4 |
| Napływ skurczowy z żył płucnych | w normie | odwrócony |
Rycina 18 Algorytm oceny ciężkości niedomykalności mitralnej według American Society of Echocardiography.
W kwalifikacji do leczenia interwencyjnego, zwłaszcza przy obecnych objawach klinicznych wady i wątpliwościach dotyczących stopnia jej nasilenia, znajduje też zastosowanie badanie wysiłkowe, w którym ocenia się nasilenie niedomykalności, funkcję lewej komory i cechy nadciśnienia płucnego w trakcie wysiłku.
Szczegółowa ocena morfologii zastawki mitralnej, przede wszystkim za pomocą echokardiografii przezprzełykowej, ma zasadnicze znaczenie w kwalifikacji pacjentów do przezcewnikowej naprawy „brzeg-do-brzegu” (Tab. 9).
Tabela 9 Cechy morfologii zastawki mitralnej zwykle nieodpowiedniej dla przezcewnikowej naprawy „brzeg-do-brzegu”
| PIERWOTNA MR | WTÓRNA MR |
|---|---|
| - perforacja lub rozległy rozszczep płatka - reumatyczna MR - przerwa w koaptacji płatków (flail gap) > 10 mm - szerokość wypadającego segmentu płatka (flail width) > 15 mm - pole otwarcia zastawki ≤ 3 cm2 - zwapnienie płatka w obszarze implantacji | - głębokość koaptacji płatków > 11 mm - długość koaptacji < 2 mm, duża przerwa w koaptacji - długość tylnego płatka < 7 mm - LVEDD > 70 mm; LVEDV > 200 ml lub LVEDVi > 96 ml/m2 powierzchni ciała |
-
Piśmiennictwo
1. Gackowski A, Lipiec P, Hoffman P. Kasprzak JD (red) : Echokardiografia kliniczna. Podręcznik Asocjacji Echokardiografii PTK. i-Medica, Warszawa 2025.
2. Lancellotti P, Pibarot P, Chambers J, et al. Multi-modality imaging assessment of native valvular regurgitation: an EACVI and ESC council of valvular heart disease position paper. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2022;23(5): e171-e232.
3. Lichodziejewska B „Pułapki echokardiograficzne. Norma czy patologia?”, Pharma Partner, Poznań 2021.
4. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143(5): e35-e71 .
5. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43(7): 561-632.
6. Zaborska B, Pilichowska-Paszkiet E. „Podstawy echokardiografii. Jak korzystać z badania echokardiograficznego w praktyce lekarskiej”, Unolt Partner Edukacyjny, Poznań 2022.
7. Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, et al. Recommendations for noninvasive evaluation of native valvular regurgitation: a report from the American Society of Echocardiography developed in collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr. 2017;30(4): 303-371.
